Ампутация / отстраняване на пръстите на ръцете и краката: показания, поведение, последици

Основен Дерматит

Ампутацията на пръст или пръсти е доста често срещана. Ръцете и пръстите имат важни функции в човешкия живот.

Но те много често се повреждат. Случва се такива наранявания да доведат до увреждане и дори до увреждане. Лечението на тези наранявания е трудно.

Ако не се спазват мерките за безопасност и предпазни мерки, фалангата или пръстът могат да бъдат напълно откъснати. Най-често това се случва в производството..

Но има и транспортни или битови наранявания. Травматичната ампутация е придружена от тежка загуба на кръв и остра болка.

Видове травматична ампутация:

  • нарязан;
  • скалпиран;
  • при излагане на електрически трион;
  • разрез;
  • смесени.

Когато изследва наранявания, хирургът винаги преценява дали е възможно да се спаси крайникът или ще е необходимо да се ампутира.

По-нататъшната тактика на медицинската помощ ще зависи от причината за нараняването..

Ампутацията на пръстите се извършва само когато е невъзможно да се приложи по-лоялно лечение или когато лезията е твърде обширна.

Случаи, в които се извършва операцията

  • разкъсани пръсти, множество фрактури на костите;
  • изгаряния и тежки измръзвания;
  • некроза на пръстите при захарен диабет;
  • сепсис, абсцес, гангрена;
  • злокачествени тумори;
  • старост на жертвата.

Първа помощ и съхранение на ампутиран крайник

Основната цел, когато възникне нараняване, е да се запази човек жив. Трябва незабавно да съобщите за инцидента на спасителната служба.

Проверете дали човекът диша и дали има сърдечен ритъм, отстранете причината за нараняването. Ако кръвта изтича от раната, тя трябва да се спре, да се постави превръзка. Ръката трябва да бъде фиксирана в неподвижно състояние. Дайте на жертвата сладка напитка и го легнете. И едва след като бъдат взети тези мерки, започнете да търсите отрязания крайник.

Случва се ампутираните пръсти да бъдат пришити и в бъдеще да са напълно функционални. Важно е да запомните, че ампутираният крайник може да бъде пришит, той трябва да бъде охладен.

При температури до четири градуса пръстите могат да се съхраняват 16 часа. Ако се съхранява при температури по-високи от четири градуса, времето се намалява до 8 часа.

Откъснатият пръст трябва да бъде увит в стерилен материал и поставен в контейнер, така че кислородът да попадне там, не можете да го стегнете плътно. Поставете контейнера в лед. Прикачете мотивационна бележка, указваща времето на ампутацията.

Ако е имало частична ампутация на пръста, увреждане на сухожилията, не е необходимо напълно да се откъсне висящият елемент. Трябва да се фиксира и да се постави лед.

Ако се случи ампутация, човекът става инвалид, така че хирурзите се опитват да спасят пръста до последно. Когато това не може да се направи, се извършва операция с разрешение на пациента..

Разрешение не се изисква само ако операцията е жизненоважна.

Подготовка за операция

Подгответе се за операция въз основа на състоянието на пациента. За планирани операции се предписват кръвни тестове, тестове на урина, рентгенови лъчи и ултразвук на съдовете. Когато операцията е спешна, се предписват антибактериални средства за намаляване на риска от токсичност.

По принцип по време на такива операции се използва локална анестезия, тя е по-безопасна.

По време на подготовката за дезартикулация на пръста, човек провежда разговор за самата операция, за резултатите и последствията.

При необходимост се препоръчва консултация с психолог за намаляване на нивата на стрес и следоперативна депресия.

Ампутация на пръсти - нюанси

Размерът на ампутацията се определя от естеството на увреждането. Необходимо е да се гарантира, че след операцията пънчето може да се движи, да бъде безболезнено и да не се уплътнява в края.

При извършване на операцията се вземат предвид следните нюанси:

  1. Когато се дезартикулират, те се опитват да запазят максимално дължината на палеца и малкия пръст, дори останалите къси пънчета се запазват на останалите пръсти.
  2. Ако е невъзможно да се поддържа необходимия размер на пънчето, пръстът се отстранява напълно.
  3. Ако има висок риск от инфекция или гангрена, извършете пълна ампутация.
  4. По време на периода на ампутация се взема предвид професията на човека.
  5. Козметичният резултат е важен, понякога е от първостепенно значение при избора на вида операция.

Техника на дезартикулация

Екзартикулацията е хирургична процедура, при която се отстранява част от крайник. Извършва се при спешна нужда.

При извършване на дезартикулация:

  • поставете анестезия
  • предпазвайте максимално здравите пръсти, а повреденият силно се огъва и се прави разрез от вътрешната страна
  • Вена или артерия е лигирана
  • След това се изрязват страничните връзки и фалангата се прекарва в разреза.
  • Прилага се допълнителна упойка и всички останали елементи се кръстосват.
  • Ставният хрущял се отстранява.
  • Върху раната се нанася кожна клапа. Шевовете винаги са от вътрешната страна. По време на ампутация тъканите винаги се спасяват, доколкото е възможно, клапите се вземат от кожата на дланта.

В следоперативния период трябва да се гледа правилно раната и да се тренират функциите на ръцете. Предписват се физиотерапия и упражнения, които помагат на пациента да се научи как да работи на пънчето.

За да настъпи възможно най-бързо възстановяване, трябва да следвате всички препоръки и срещи, да вземете аналгетици.

Следоперативен период

През първите няколко дни след ампутацията пациентът ще се нуждае от болкоуспокояващи. Тогава възпалението ще намалее, раната ще бъде покрита с коричка..

След две седмици раната вече не боли, превръзките са безболезнени.

Ако болката продължава по-дълго, са необходими рентгенова снимка и удължаване на курса на антибиотици. Шевовете се отстраняват 3-4 седмици след операцията.

Препоръчително е да се облечете с мехлем Betadine, преди да премахнете шевовете..

Колко време отнема рехабилитацията за ампутация на пръстите

Свързани и препоръчителни въпроси

1 отговор

Търсене в сайта

Ами ако имам подобен, но различен въпрос?

Ако не сте намерили необходимата информация сред отговорите на този въпрос или ако проблемът ви е малко по-различен от представения, опитайте да зададете допълнителен въпрос на лекаря на същата страница, ако е свързан с основния въпрос. Можете също така да зададете нов въпрос и след известно време нашите лекари ще отговорят на него. Безплатно е. Можете също да търсите необходимата информация в подобни въпроси на тази страница или чрез страницата за търсене на сайта. Ще бъдем много благодарни, ако ни препоръчате на вашите приятели в социалните мрежи..

Medportal 03online.com извършва медицински консултации в режим на кореспонденция с лекари на сайта. Тук ще получите отговори от реални практикуващи в тяхната област. В момента на сайта можете да получите съвет в 50 области: алерголог, анестезиолог-реаниматор, венеролог, гастроентеролог, хематолог, генетик, гинеколог, хомеопат, дерматолог, детски гинеколог, детски невролог, детски уролог, детски ендокринен хирург, детски ендокринен хирург, специалист по инфекциозни болести, кардиолог, козметолог, логопед, УНГ специалист, мамолог, медицински юрист, нарколог, невропатолог, неврохирург, нефролог, диетолог, онколог, уролог, ортопед-травматолог, офталмолог, педиатър, пластичен хирург, ревматолог, психолог, ревматолог, рентгенолог, сексолог-андролог, зъболекар, трихолог, уролог, фармацевт, фитотерапевт, флеболог, хирург, ендокринолог.

Отговаряме на 96,76% от въпросите.

Ампутация на пръстите

Навигирайте в текущата страница

  • За метода
  • Болести
  • Лекари
  • Въпроси / отговори
  • Съвети и статии
  • Видеоклипове

Ампутацията на пръстите е операция за отстраняване на пръст с некроза или гангрена. Това е особен елемент на некректомия за гангрена. Ампутация на фалангата на пръста е възможна само когато има увереност в достатъчно кръвообращение на останалите тъкани. Само при това състояние раната ще заздравее след отстраняване на пръста, в противен случай може да се очаква прогресия на некротичния процес.

Също така, показанията за ампутация на част от тялото са непоправими деформации на крайника с: вродена, паралитична, травматична ампутация на пръста

Малки ампутации в Центъра за съдови иновации

В нашата клиника ампутации се извършват само при тотална некроза на фона на критична исхемия. За да определим ясни индикации за ампутация, задължително извършваме рентгенови лъчи и подробна оценка на кръвния поток. Големи ампутации на пръстите на краката на фона на критична исхемия се извършват само с пълно възстановяване на притока на кръв и разграничаване на некротичния процес.

Подготовка за операция

Операцията се извършва по спешни причини. За целите на подготовката е необходимо да се извършат клинични изследвания на кръв и урина, електрокардиограма. За да се предскаже заздравяването на рани, е необходимо да се оцени степента на кръвообращение в тъканите на стъпалото..

Анестезия при ампутация на пръстите

Анестезията по време на операция се постига с епидурална анестезия. Не използваме локална анестезия, тъй като поради плътна инфилтрация е трудно да се оцени кървенето в тъканите и да се изберат адекватни граници за разреза.

Неинвазивното наблюдение на пулса и кръвното налягане се използва за наблюдение на жизнените функции по време на операцията.

Как се извършва операцията

  • Пациентът лежи по гръб. Хирургичното място се обработва в необходимите граници и се изолира със стерилни завеси.
  • При гангрена ампутацията трябва да се извърши на два етапа. Първо се извършва отстраняването на мъртвите тъкани в здрави и след няколко дни, при условие че няма инфекция, се образува пън.
  • Отстраняването на пръст може да се извърши с пресичане на фалангови или метатарзални кости, тогава операцията се нарича ампутация, или пръстът е изолиран в ставата - дезартикулация.
  • След интервенцията лекарят задължително оценява кървенето на раната, ако е слабо, тогава нивото на прекъсване трябва да бъде по-високо. Патологично изследване на ампутирания крайник е необходимо, за да се определят причините и естеството на лезията.

Усложнения при хирургично лечение

Тъй като ампутацията на пръст на крака или ръката е малка операция, рискът за живота е нисък. Основните усложнения след интервенцията се развиват, когато индикациите за тази операция са неправилно определени. Ако ампутацията се извършва на нивото на тъкани с лошо кръвоснабдяване, тогава раната след такава ампутация никога няма да заздравее, а напротив, гной и ще се разпространи по-нататък. В такава ситуация е необходимо да се извърши втора операция на по-здрави тъкани. На ръцете, когато ампутирате пръстите на ръката, е необходимо да се стремите към максимално запазване на дължината и функционалността, без да излизате извън метакарпалната кост, тъй като ръката е основният работен инструмент в човешкия живот.

Ранното затваряне на пънчето, особено при диабетна гангрена (при пациенти със захарен диабет) може да доведе до бързото разпространение на гнойно-некротичния процес и сепсиса. Ето защо нашата клиника е възприела двуетапен метод на интервенция.

При гранично ниво на кръвообращение или лоша оперативна техника може да се образува дългосрочно незарастваща рана на пънчето или терминален остеомиелит на костта. В този случай са необходими многократни операции за отстраняване на възпалената тъкан..

Прогноза

Прогнозата зависи от състоянието на кръвообращението в крака. При достатъчно кръвообращение раната в следоперативния период заздравява бързо с образуването на добър белег. Пациентът може свободно да използва крака без никаква дисфункция.

При порочен пън, с трофични язви е необходимо да се извършват многократни операции и дезартикулация на фалангите и метатарзалните кости.

След ампутация на пръста

Сред нараняванията, придружени от частично отлепване на дисталната фаланга, най-често се наблюдава отделяне на нокътния процес на крайната фаланга или унищожаването му заедно с меките тъкани. Лечението на такива наранявания се състои в скъсяване на пръста или замяна на дефекта с изместен кожен клапан.

Ако при съкращаване на нокътната фаланга основата й остане по-малка от 5 мм, тогава крайната фаланга става неподвижна и пънчето на целия пръст ще бъде „твърде дълго“ при извършване на работа, тъй като когато дръжката на който и да е инструмент се захване, тя се огъва с останалите пръсти. Предложението на Werth за запазване на основата на нокътната фаланга поради закрепването на сухожилията на флексора и екстензора към нея се счита не само за остаряло, но и за вредно.

Ако от фалангата на ноктите остане само къс участък, тогава пръстът трябва да бъде съкратен до главата на средната фаланга и с отстраняване на кондилите. Хирурзите често не обработват нокътя, въпреки че функционалната способност на върха на пръста до голяма степен зависи от състоянието му. Ако крайната фаланга е съкратена с повече от половината дължина на нокътя, последният трябва да бъде отстранен заедно с нокътното легло и корена на нокътя, за да се предотврати деформация на ноктите.

Издърпването на нокътното легло към воларната страна за покриване на пънчето на пръста е неприемливо и води до неправилен растеж на ноктите. Напротив, в случай на фрактура на дисталната част на фалангата, нокътът трябва да бъде запазен поради факта, че се оказва добра шина за счупената кост..

a-b - лечение на рани при травматична ампутация на нокътната фаланга:
а) Схема на образуване на пънчета: матрицата е напълно премахната; краят на костта е заоблен; меките тъкани в обиколката на надкостницата се отделят.
б) Белегът е разположен на гръбната повърхност, конците се нанасят без опъване
c-d - правилен и неправилен дренаж след изолиране на повредената или заразена фаланга.
Отстраняването на тънък дренаж през отделен отвор, създаден в здрави тъкани (c) не пречи на процеса на зарастване в същата степен като дренажа през рана (d) (съгласно схемата на Уолтън-Гревс)
д - затваряне на дефекта след травматична ампутация на пръста с воларен кожен клапан на нивото на средната фаланга. Страничните издатини се оставят, за да създадат заоблен пън (по схемата на Никълс)

Въпросите за ампутация на средната фаланга са същите като за крайната. Ако основата на фалангата е подвижна и има достатъчна дължина, тогава тя се запазва, с малка дължина, тя трябва да бъде премахната. В противен случай средната става ще бъде неподвижна, а пънчето е „твърде дълго“.

Запазването на основната фаланга е изключително важно от гледна точка на всяка отделна работеща ръка (Ланге). Неподвижността на основната фаланга лесно води до ограничаване на функцията на останалите пръсти, докато запазената подвижна основна фаланга увеличава силата на ръката. Фиксираната основна фаланга, която е в позиция на флексия, трябва да бъде премахната..

За ампутация на пръст, извършена на избраното от хирурга ниво, се предпочита палмарна кожна клапа. При тази операция най-модерният метод на разрязване е т. Нар. „Двоен разрез“, тоест прави се дорзален разрез под формата на полукръг и се изрязва воларен клапан. Гръбният разрез се простира до 2/3 от обиколката на пръста, а воларната клапа е с дължина 1,5-2 cm.

Целта на този разрез е да съобрази дължината на кръговия разрез с дължината на клапата. Ако основата на клапата е по-широка от 1/3 от обиколката на пръста, тогава от двете страни се образува издутина. Фигурата показва грешната посока на среза, което води, поради несъответствието на двете разрези, до незадоволителни резултати. Когато фалангата е ампутирана, главата й трябва да бъде съкратена до такава степен, че дължината й, заедно с кожата, покриваща пънчето, да не надвишава дължината на фалангата.
Страничните издатини на фаланговите глави се отстраняват, главите се закръгляват, като по този начин се предотвратява удебеляването на върха на пръста.

Първична загуба и ампутация на фаланги, пръсти и част от ръката

С напредването на технологиите за автоматизация и безопасност пробивите на пръстите са по-рядко срещани. Според нашите данни те възлизат на 2,6%. Откъсването на фалангите и пръстите в повечето случаи се случва на работното място, когато ръката попадне в движещите се части на механизмите, по-рядко от транспортни или битови наранявания. Откъсванията често засягат дисталните фаланги на пръстите; колкото по-близо е частта от ръката, толкова по-рядка е основната загуба от нея.

Първичната загуба на пръсти и част от ръката се разбира като разкъсване, когато причинената вреда отделя тази или онази част от ръката (фиг. 126).

Водопроводчик М., на 44 години, бил пиян и попаднал под задвижващия ремък. В травматологичния център е извършено първично лечение: анестезия на напречното сечение в средната трета на предмишницата с 0,25% новокаин 100 ml, хемостатична превръзка на ниво анестезия.


Фигура: 126. Разделяне на II-III-IV-V пръсти на нивото на основата на проксималните фаланги.
а - изглед на ръката след нараняване - отрязани пръсти, донесени в превръзка (рисунка от природата); б - диаграма на рентгенографията.


Почистване на кожата, първично третиране на рани на пънове от II - III - IV и V пръсти, отстраняване на костни фрагменти, подравняване на костни пънове и затваряне на кръгови рани с присадки на Красовитов и Янович-Чайнски. Заздравяване на рани с пълно присаждане на присадки и добро образуване на пънове. Шест месеца по-късно на жертвата беше предложена възстановителна намеса, която той отказа с аргумента, че се справя с работата на водопроводчик. Късите пънове, проксималните фаланги са подвижни и безболезнени.

Понякога жертвите носят откъснати части в превръзка на хирурга, но по-често те са с отворена рана и дефект на тъканите.

Разбирането за отцепване, разбира се, не е трудно. Нараняванията с непълна ексцизия, когато има връзка на увредената част с проксималната част на ръката, не са разкъсвания, а сложни рани или отворени фрактури.

Принципите и методите за обработка на пънчето са същите като тези, разгледани в раздела за рани, но трябва стриктно да се спазват правилата за запазване на всеки сантиметър тъкан. Хирургът е изправен пред следните въпроси: препоръчително ли е да се шият отсечените фаланги, възможно ли е да се използват меки тъкани от отсечените части, как да се лекува пънчето в случай на отлепвания с ограничени и обширни тъканни увреждания, разрушаване на ръката, какви са характеристиките на последващото лечение?

Почти всеки хирург, работещ в травматологичен център, се опитва да присади отсечена част или пръст, но досега, при истинско откъсване, това е осъществимо само в ръцете на специалисти. По-често има съобщения за случаи на пълен или частичен успех на реимплантацията на пръсти и ръце, които са запазили връзка с крайника под формата на тесен кожно-съдов мост (субтотални откъсвания).

П. Д. Топалов (1967), който разработва специална хирургична техника и камера за микроклимат, докладва за реимплантацията на 42 отхвърлени пръста при 32 жертви. При 30 пациенти е постигнато пълно присаждане, при 9 - частично (с некроза на дисталните фаланги), пълна некроза - при 3.

Реимплантирането на ампутирана на нивото на китката ръка с модерни постижения в микрохирургията се счита за естествено. Реимплантация на пръсти, откъснати близо до диафизата на средната фаланга, Cobbett (1967) счита показана във всички случаи, когато пръстът не е разбит. Понастоящем показанията, необходимите условия и инструментариум, продължителността на микрохирургичните възстановителни операции на пръстите (4-6 часа) вече са изяснени, разработена е техника за зашиване на дигитални артерии, вени и нерви и подробности за следоперативния период. В специализираните отделения по хирургия на ръцете през следващите години реимплантацията на ръката и пръстите ще бъде последният етап от първичното лечение на рани (Б. В. Петровски, В. С. Крилов, 1976).

Следователно, ако откъснатата част на ръката е запазена, тогава жертвата трябва да бъде изпратена за реимплантация в лечебното заведение, където има условия и специалист по микрохирургия на ръката. Този подход е особено важен при разкъсвания на палеца и множество травматични ампутации на пръстите на краката. Тук се използват всички жизнеспособни тъкани, различни методи за присаждане, преместване на съседни пръсти, като се отчита тяхното значение за функцията на ръката. Успехът на първичното възстановително лечение на рани в случай на отлепване на част, цели пръсти и части на ръката зависи от атравматичността, асептичността на операцията, задълбочеността на възстановяването на анатомичните взаимоотношения: остеосинтеза, съдов шев на артериите, вените и нервите на пръста, умелото използване на антикоагуланти, антибиотици. По-нататъшният процес на рехабилитация на жертвата е много отговорен..

Скъсаната кожа се използва успешно при лечението по метода на Красовитов. Висящата, ексфолирана кожа се отрязва, тръбните клапи се дисектират, превръщайки се в плоски. Клапата се почиства от замърсяване, измива се с хипертоничен разтвор, смазва се с йодна тинктура както от раната, така и от външната, епидермална страна. Поставяйки клапата с повърхността на раната нагоре върху твърда маса, покрита с гладка стерилна салфетка или лист, или върху дерматома, хирургът и асистентът го разтягат и използват остър коремен скалпел, за да отстранят мазнините от него до дермата. Приема под формата на "капак с пълна дебелина". След това се измива отново в топъл солев разтвор, избърсва се със салфетка, потопена във физиологичен разтвор наполовина с алкохол. Скалпел пробива няколко дупки за изтичане на лимфа и след това реимплантът се пришива към дефекта с чести найлонови конци. Отхвърлените кожни присадки се използват и след 24-48 часа.

В случай на големи наранявания, когато няколко пръста или част от ръката са откъснати едновременно и няма достатъчно местни ресурси за покриване на раната на пъна, е необходимо да се затворят кожните недостатъци чрез трансплантация на присадки с пълна дебелина или други методи, като се спазват принципите на спестяващото лечение.

Предимството на заместването на пънните недостатъци с присадка и други видове трансплантация преди първичната ампутация в хода е, че благодарение на трансплантацията дисталните части се запазват от отрязване, които след това са добре усвоени от пациентите или са подходящи за реконструктивни операции и протезиране. В този случай раната заздравява почти по същото време, както след прекъсване (В. К. Калнберц, 1975).

Увреждане на нокътя и върха на пръста. Повишеният интерес към съвременната литература при наранявания, придружени от увреждане на нокътя, загуба на върха на пръста, показва признаването на нокътя и „върха на пръста“ за неговото значение при диференцирани видове работа.

В тази връзка се преразглежда тактиката за първоначално лечение на рана, усложнена от увреждане на ноктите. Отхвърлените нокътни плочи не се изхвърлят, но след обработката се поставят в леглото и се зашиват (Masse, 1967). При тяхно отсъствие се използват специално подготвени хомографти на нокътните плочи. В рамките на 3 седмици те изпълняват защитна и фиксираща роля и с началото на растежа на нов нокът те изчезват. При лечение на отворени фрактури, фрагментите на фалангата, свързани с нокътното легло, се запазват, нокътното легло се възстановява, ръбовете на раната му се сравняват и се прилага атравматичен шев, който осигурява растежа на нокътната плоча (фиг. 127).

Предлагат се много методи за "пълно" заместване на дефекта в случай на загуба на върха на пръста. Избраният метод за ампутация на гилотина е преместването на клапата от дланта на пръста. В този случай кракът на клапата трябва да съдържа палмарен дигитален нерв, за да се поддържа чувствителност и стереогноза. Този метод е за предпочитане пред присаждането от съседни пръсти и слоеста присадка. Методът Трангуили-Лиали стана по-широко разпространен (П. А. Губанова, 1972). Сега мнението на хирурзите е единодушно, че в случай на травматични отлепвания на нивото на дисталната фаланга, когато реимплантацията е невъзможна, е необходимо надеждно покриване на дефекта по един или друг начин (фиг. 128). Когато вземате клапи от дланта и съседните пръсти, трябва да се има предвид, че това ще формира нов дефект и понякога ще е необходима продължителна адаптация на пациента към допълнителен белег.

През последното десетилетие въпросът за пълното възстановяване на върха на пръста прерасна в проблем, обсъждан в периодичните издания, на симпозиуми и конгреси на хирурзи. В резултат на дискусията се препоръчва класификация на сортовете първична загуба на върха на пръста (R.A. Gubanova, 1972; S. Ya. Doletsky et al., 1976). Michon и сътр. (1970) и други в основата на класификацията и препоръките за замяна на дефекта поставят нивото на ампутация, като се вземат предвид уврежданията на костта, матрицата на ноктите и сухожилията (фиг. 129).

Сега специално внимание е обърнато на консервативния метод за лечение на пънчето с помощта на дълготрайна превръзка, при която спонтанно излекуване се случва на I-II нива. III и IV нива на ампутация изискват радикално изрязване на матрицата на ноктите и затваряне на пънчето чрез пластмаси (Е. В. Усолцева, 1961; С. Я. Долецки и др., 1976).

Следоперативно комплексно лечение на разкъсвания на пръстите е ранно, систематично обучение за рехабилитация на жертвата в самообслужване и работни процеси. Извършва се по различни начини, но всички те са насочени към развиване и укрепване на функционални умения, така че жертвата да овладее пънчетата и реимплантациите на пръстите. Това се улеснява от: безболезнеността на операцията, почивка в леглото, повдигнато положение на ръката, болкоуспокояващи и хипнотици, контакт на пациента с хирурга и методиста по терапевтична гимнастика, запознаване на жертвата с прогнозата и с ролята му в процеса на рехабилитация.


Фигура: 127. Схема на фиксиране на нокътната плоча.


Фигура: 128. Различни видове пластмаси за разкъсвания и гилотинени ампутации на върховете на пръстите.
а - движение на кожата на пръста; б - метод на Trankvili-Leali; в - клапа на педикулата от съседния пръст; d - от дланта; Е - микростебло по Хитров.

Фигура: 129. Четири нива на травматична ампутация на дисталната фаланга.
Дефект: 1 - трохи; 2 - на нивото на дисталната фаланга бубестост; 3 - на нивото на диафизата на дисталната фаланга; 4 - на нивото на основата на дисталната фаланга с увреждане на матрицата на ноктите и сухожилията.


Курсът и резултатите след първична загуба на пръсти и ръце са подобни на отворени фрактури, но продължителността на лечението е по-дълга. Множествените загуби на фаланги са особено тежки за функцията на ръката; жертвите се затрудняват да се адаптират към работа, докато пъновете са силни и болезнени и това трябва да се вземе предвид.

Ампутация и дезартикулация на фаланги, пръсти, ръце. Необходимостта от ампутиране на фалангите, пръстите, частта и цялата ръка може да възникне по време на лечението на рани и отворени фрактури, по време на лечението не само на наранявания, но и на заболявания на ръката, а понякога и в периода далеч след нараняване или заболяване, когато ръката става пречка и заплашва здравето... Целта, показанията и техниката на ампутация са различни в зависимост от времето.

Ампутация и дезартикулация по пръста по време на първичната обработка на рани в мирно време са показани само в случай на смачкване на пръста, т.е. при пълно нарушаване на кръвообращението, инервацията, увреждане на сухожилията и скелета - това е ампутация за първични показания.

Вторичните индикации за ампутация на фалангите на пръстите и ръката са продиктувани от усложнения, възникващи по време на раневия процес, които застрашават живота на жертвата или запазването на органа, както и последиците, които намаляват функционалната годност на ръката.

Понастоящем въпросът за нивото на ампутация на фаланги, пръсти и ръце не е толкова важен, колкото в края на миналия век и през тридесетте години на нашия век. Това се дължи на факта, че реконструктивните операции сега използват онези части от фалангите, за които преди се е смятало, че нямат функционално значение. В момента хирурзите ампутират фалангите, пръстите и ръката "възможно най-ниско" (Н. И. Пирогов).

Въпросът за предимството на ампутацията пред дезартикулацията се решава от хирурзите в съответствие с нивото и тежестта на увреждането на тъканите. От особено значение е запазването на точките на закрепване на сухожилията на флексора и екстензора на пръстите, основите на проксималните фаланги, тъй като те поддържат оцелелите пръсти и им пречат да се отклоняват в страни, осигуряват стабилност и точна посока на движенията им.

С дезартикулация на II и V пръсти, някои хирурзи препоръчват незабавно отстраняване на главата на метакарпалната кост, създавайки тясна четка. Към въпроса за предимството на „тясната“ четка обаче трябва да се подхожда предпазливо, тъй като козметичните съображения не винаги са приемливи. Те не са основата за отрязване на метакарпалната кост, ако е възможно да се ампутира дистално. При подаване на главата на метакарпалната кост силата на ръката значително намалява и последващите реконструктивни операции са трудни. Следователно, ампутация на пръстите на нивото на диафизата на метакарпалните кости по време на първоначалното лечение на раната е допустима само ако не само пръстите са смачкани, но и метакарпофалангеалните стави. Специален подход по този въпрос изисква палецът, който изпълнява 40% от функционалността на ръката. Дори краткото пънче на палеца е полезно, ако другите го посегнат и е възможно улавяне. Скалпираният палец е покрит от стъблото на Филатов, а късият пън се удължава чрез разсейващия метод (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976 и др.).

В случай на множество рани, както вече беше посочено, всеки милиметър тъкан трябва да бъде запазен, тъй като в първия момент е трудно да се предвиди кои пръсти и части на ръката ще бъдат жизнеспособни и функционално подходящи.

19-годишен ученик от професионална гимназия Е. удари с ръка каменотрошачката. Линейка е откарана в болницата, където е установена открита фрактура на дисталната и средната фаланга на II и V пръсти, фрактура на дисталната фаланга на III и средната фаланга на IV пръст. Под проводна анестезия, основното лечение беше извършено с изолиране на II и V пръсти в проксималната междуфалангеална става с налагане на слепи конци върху пънчетата. Обработена е раната на IV пръст, подравнени са фрагментите и е наложен сляп шев и е направена тяга за меките тъкани на дисталната фаланга върху шината на Beler. За по-нататъшно лечение пациентът е насочен към поликлиника. Нямаше остри болки, но на седмия ден се разви инфекция, конците на пънчетата на втория и петия пръст се разделиха, стърготините на фалангите бяха изложени и бе посочена некроза на четвъртия пръст (фиг. 130, а, вж. Вмъкването). По-нататъшното лечение беше удължено: вторият пръст беше ампутиран два пъти, четвъртият и петият пръст бяха ампутирани веднъж и флегмоната на средната част на стомаха беше отворена. Жертвата е била недееспособна за 97 дни и е обявена за инвалид от II група.

При машинния оператор Ц., на 44 години, хирургът задържа частично откъснатите смачкани фаланги на I - I I пръсти на дясната ръка. Резултатът е благоприятен (Фиг. 130, б, в).

Техника на ампутация на пръсти

Операциите за отрязване на пръсти и ръце не представляват особени трудности, но често са нетипични и индивидуални за всяка жертва. Въпреки това, основните правила за ампутация на пръстите на краката трябва да се спазват при всякакви условия. Накратко, те се свеждат до следните разпоредби.

Старателна дезинфекция на кожата на ръката и предмишницата. Пълна анестезия и обезкървяване. Кожните клапи с подкожна тъкан се изрязват по-дълго от диаметъра на пръста от двете страни - палмарен, гръбен или страничен, където има здрава кожа. Меките тъкани се трансектират до костта с режещо движение на избрано ниво, издърпват се с ретрактор на китката в проксималната посока и се предпазват внимателно при рязане на костта.

Костта се реже перпендикулярно на оста на пръста с диамантен диск, включен в бормашина, или с електрическа бормашина (това е най-атравматичният метод, който дава дори дървени стърготини), при липса на диск - с трион Jigli или тънък ножовка. Стърготините се изглаждат с пукнатина, почистват се с рашпил или пила. Лигатурите се прилагат върху палмарните цифрови артерии. Изследват се сухожилията на флексорите и екстензорите на пръстите; ако са намачкани или разкъсани, тогава се отрязват на нивото на здравата част и се пришиват към меките тъкани или надкостницата. Изследват се нервите на пръстите; ако се виждат на повърхността, те се открояват леко и се отрязват от ножчето за обезопасяване с 1,5-2 mm близо до костните стърготини. Когато меката тъкан е правилно пресечена, нервите в раната не се виждат. Костните трохи от костните стърготини се отстраняват старателно с поток от горещ физиологичен разтвор или риванол или с влажна топка. Дренажът на пън е необходим в случаите, когато хирургът не е сигурен в хемостаза и асептично излекуване. Отводняването се извършва с конци от въдица, копринени или тънки гумени ленти и се извежда отзад чрез специален разрез. Не се препоръчва да се показва върху дланта или страничната повърхност на пръста. Преди зашиване излишната тъкан се отрязва, клапите се поставят внимателно и се подсилват с редки конци или се закрепват с тънки къси игли (ако няма противопоказания за затваряне на рани). Пънчетата могат да бъдат покрити по различни начини в зависимост от състоянието на тъканите.

Например при пациент Б., когато I - II и III пръсти са откъснати на нивото на проксималните фаланги, по-гладко пънче на I пръст се затваря след лечение с присадка по метода на Ларин. На пънчето на втория пръст дланните и гръбните клапи бяха достатъчни и бяха свободно събрани върху дървени стърготини и зашити. На третия пръст меките тъкани не бяха достатъчни, за да покрият дефекта, а дървените стърготини бяха покрити с кожни присадки, взети от отсечения пръст.

След операцията пънчето се покрива с нанесена с плочки превръзка под налягане. В случай на големи повреди се прилага гипсова шина с подплата или шина. След един ден, без да премахнете напълно превръзката, дренажът се отстранява. Конците след ампутация се отстраняват по-късно от обикновено - на 10-12-ия ден. Терапевтичните упражнения започват, когато болката отшуми и опасността от инфекция отмине.

Екзартикулацията на пръстите се извършва въз основа на същите разпоредби. Опитът показва, че успехът му до голяма степен зависи от това колко внимателно се изрязват ставната торба и връзките; хрущялната повърхност, ако не е повредена, се запазва. Когато се ампутира пръст на нивото на диафизата на метакарпалните кости, често се използва надлъжен разрез, успореден на оста на пръста, по-рядко - ракетен и клиновиден, в зависимост от това къде има здрава кожа на пръста; хирургичната техника не е стандартна.

При ампутация на нивото на метакарпалната кост, метакарпофалангеалната става или в основата на пръста на крака, особено първата, когато няма капак, който да покрива пънчето, тъканта се премества, присаждането на свободна кожа или дефектът се заменя със стъблото на Филатов.

Ампутацията или дезартикулацията на пръстите по време на гнойно сливане на тъкани е неподходяща, тъй като дава голям процент усложнения, повторни ампутации, удължава периода на лечение и влошава резултата.

Пестеливата тактика, възприета от хирурзите на Съветския съюз както в мирно, така и във военно време, е напълно оправдана, тъй като с навременното хирургично лечение на раната, антибиотичната терапия, остеосинтезата и пластиката на кожата тези пръсти се запазват, за което има относителни индикации за отрязване. Последващото комплексно лечение, реконструктивни интервенции и трудово обучение на жертвите допринасят за възстановяване на загубените и адаптиране на запазените функции. Запазените пръсти се оказват активни.

В съвременната литература се обръща много внимание на въпроса за следоперативната болка в култа. Свързвайки произхода на тези болки с развитието на неврома на пънчето на нерва, за нейната профилактика хирурзите използваха различни методи за лечение на края на пресечения нерв - от алкохолизиране, замразяване с хлороетил до обгаряне.

Причината за следоперативната болка обаче не винаги е наличието на неврома, развиваща се в края на пресечения нерв, както изглеждаше общото мнение. Болката често се причинява от дразнене на аксоните от възпалителна инфилтрация или компресирана бележка и съпътстващи вазомоторни нарушения. Следователно, най-ефективната мярка, насочена към предотвратяване на тези усложнения, е да се предотврати развитието на възпаление в раната. Следователно повечето съвременни хирурзи отказват всякакви химически или физически ефекти върху нервния пън по време на ампутация. Средният брой дни на инвалидност с първични загуби и ампутация на фаланги варира от 28,5 до 64,5.

Е. В. Усолцева, К. И. Машкара
Хирургия при заболявания и наранявания на ръката

Статии За Бурсит