Симптоми и лечение на страничен епикондилит на лакътната става

Основен Дерматит

Страничният епикондилит е възпалителен процес, който се появява на мястото на прикрепване на мускулните влакна към външния епикондил на раменната кост. Причината за развитието на болестта е мускулно пренапрежение при спортисти или хора, които извършват чести монотонни движения на ръцете поради естеството на тяхната услуга. Симптомите на страничен епикондилит на лакътната става се появяват постепенно. Водещият знак са нарушения на разширението на ръката и пръстите. Патологията е придружена от парене и болезнени усещания в лакътя.

За потвърждаване на предварителната диагноза се провеждат редица диференциални инструментални изследвания: рентгенова снимка, КТ, ЯМР. В терапията се използват консервативни методи. На пациента се предписват аналгетици, НСПВС, препоръчва се ежедневна тренировъчна терапия. Ако консервативната терапия е неефективна или се развият усложнения, пациентът се подлага на операция.

Механизмът на развитие на болестта и нейните причини

Важно е да знаете! Лекарите са шокирани: „Има ефективно и достъпно лекарство за болки в ставите.“ Прочетете повече.

Страничният епикондил има формата на малка туберкула, разположена на външната повърхност на раменната кост над лакътната става. Няколко мускула са прикрепени към него наведнъж, образувайки общо сухожилие. Това са късите радиални и лакътни екстензори на ръката, екстензорът на малкия пръст и екстензорът на пръстите. Честите монотонни движения предизвикват повишен стрес върху сухожилието, чиито влакна започват да се чупят. Нарушаването на целостта на тъканите води до развитие на възпалителен процес, заместване на преди това функционално активни тъкани с груби съединителни тъкани. Засегнатото сухожилие бавно се дегенерира, увеличава размера си и всяка физическа активност провокира допълнителни щети. За развитието на епикондилит е достатъчно едно травматично движение на ръката:

  • опити за вдигане на значителна тежест с протегната ръка;
  • хвърляне на тежък предмет на голямо разстояние.

В момента на нараняване възниква остра, силна, пронизваща болка. Не трае дълго и често се приема от човек за мускулно разтягане. Клинично патологията започва да се проявява след няколко часа или дни.

Общото име за това заболяване е тенис лакът. Хората, които се занимават активно с този спорт, често се диагностицират с латерален епикондилит. Развитието му е свързано с неправилна техника на удряне, тренировки без надзора на опитен треньор. Причината за патологията може да бъде и професионалната дейност на човек, ако по естеството на услугата той постоянно повтаря движенията с права ръка или повдига нещо на изправена длан. В риск са автомеханиците, майсторите, кланиците на трупове.

Клинична картина

В началния етап на възпалителния процес болезнените усещания се появяват доста рядко. Те обикновено се причиняват от повишен стрес върху лакътната става, например при домакинска работа или спортни тренировки. Ако човек на този етап не потърси медицинска помощ, тогава тежестта на болката се увеличава. Те стават постоянни, излъчващи се към предмишницата. Пациентът се оплаква от невъзможност за пълно удължаване на ръката и пръстите.

Характерна особеност на страничния епикондилит е липсата на външни прояви на възпаление. Кожата на външната повърхност на лакътя не се подува или зачервява. Обхватът на движение също е напълно запазен. Пациентът е в състояние напълно да се огъне и разгъне ставата, но предпочита да не прави това поради появата на дискомфорт. Опитен диагностик ще предложи развитие на епикондилит още при преглед на пациента. При натискане на точка малко под външния епикондил се появява силна болка.

Лечение

Ако се открият признаци на страничен епикондилит, трябва да се консултирате с травматолог или ортопед. За поставяне на диагноза са достатъчни оплакванията на пациента, неговият преглед и проучването на анамнезата. Предишната травма се превръща в косвено потвърждение за развитието на патологията. За да се изключат възпалителни или дегенеративно-дистрофични заболявания на лакътната става, се предписва рентгеново изследване. При епикондилит няма отрицателни промени в получените изображения.

Фармакологични препарати

Лечението на страничен епикондилит на лакътната става започва с прием на лекарства, които подобряват благосъстоянието на човек. За бързо премахване на болезнени усещания и усещания за парене, облекчаване на възпалителния процес се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства. Най-често лекарите включват нимезулид, ибупрофен, диклофенак в схемите на лечение. Лекарствата са доста токсични за черния дроб, бъбреците и стомаха, така че приемът им е ограничен до 1-2 седмици. През това време тежестта на възпалението намалява, болката се появява по-рядко. Вместо системни НСПВС, на пациента се препоръчва да използва мехлеми, гелове или кремове:

  • Волтарен;
  • Найз;
  • Нурофен;
  • Индометацин;
  • Артрозилен;
  • Fastum;
  • Ортофен.

Остър възпалителен процес помага да се спре парентералното приложение на глюкокортикостероиди - триамцинолон, хидрокортизон, дипроспан. Те са дори по-токсични от НСПВС, увреждат не само вътрешните органи, но и костните тъкани. Хормоналната терапия продължава около 3 дни.

Доктор Епифанов за НСПВС:

Немедикаментозна терапия

Дори „пренебрегваните“ ставни проблеми могат да бъдат излекувани у дома! Само не забравяйте да го мажете с него веднъж на ден..

По време на лечението се изключва всеки стрес върху ставата. На пациентите се препоръчва да носят ортези и превръзки със слаба фиксация. През първите три дни от терапията се използват студени компреси за облекчаване на възпалението. Процедурата се извършва с помощта на малка найлонова торбичка, пълна с кубчета лед и увита в дебела кърпа. Нанася се върху зоната на болка за 15 минути на всеки 1,5-2 часа. Физиотерапевтичните процедури спомагат за ускоряване на възстановяването:

  • електрофореза с НСПВС, аналгетици, анестетици;
  • терапия с ударна вълна;
  • лазерна терапия;
  • магнитотерапия;
  • апликации с озокерит и парафин;
  • балнеолечение с кал и минерални води.

След 3-4 дни студените процедури се заменят с нагряване. Повредената тъкан е изложена на топлина. Това подобрява кръвообращението, стимулира снабдяването на клетки с хранителни и биологично активни вещества. Ускорява се регенерацията (заздравяването) на мускулните влакна, болката и усещането за парене изчезват. Нагревателните подложки се използват за загряване, ленени торбички, пълни с гореща морска или обикновена сол, ленено семе.

Доктор Епифанов за лечението:

Заснемане

Носенето на ортези ще избегне повишен стрес върху ставата, което може да провокира разпространението на възпалителния процес. Но този метод на обездвижване има значителен недостатък - липсата на физическа активност води до лошо кръвоснабдяване на увредените мускули. Ето защо, все по-често в травматологията и ортопедичната практика, кинезио лепенето или лейкопластията се използва при епикондилит на лакътната става. Към фугата са залепени специални памучни ленти с различна дължина и ширина. За разлика от лепилните мазилки, те се разтягат, но в същото време фиксират добре лакътя. Залепването има и други положителни свойства:

  • предотвратяване на болезнени прояви на страничен епикондилит;
  • облекчаване на възпалителния процес;
  • запазване на обхвата на движение.

По отношение на терапевтичната си ефективност, залепването може да се сравни с терапевтичната гимнастика по метода на Gitt. Мускулите са подложени на стрес, който е достатъчен за нормализиране на кръвообращението. Но те са толкова малки, че не могат да причинят допълнителни щети..

За да почукате по лакътя, са ви необходими две памучни ленти - дълга и къса. Ръката се издига до нивото на гърдите и се огъва. Дълга лента е залепена за цялата предмишница, къса лента е разположена върху мускула за поддържане на супинатора (разположен на гърба на предмишницата). По-рядко се използват 2 колана със същия размер. Първата лента е залепена от вътрешната страна към външната част на предмишницата, втората - в обратна посока. Когато записвате, не разтягайте лентите. Ако е направено правилно, тогава няма болка при огъване или разтягане на лакътя..

Хирургическа интервенция

Операцията се извършва в редки случаи. Показанията са неефективност на употребата на таблетки и физиотерапия или необратимо увреждане от възпаление на мускулна тъкан и сухожилие. Хирургичната интервенция може да се извърши по няколко начина:

  • тендопериостетомия или изрязване на част от увреденото сухожилие и малко количество мускулна тъкан;
  • разрез на сухожилията, отговорни за удължаването на ръката;
  • удължаване на засегнатото сухожилие;
  • изрязване на бурсата и пръстеновидния лигамент.

Операцията може да бъде отворена или минимално инвазивна, извършвана с помощта на артроскопски инструменти. В началния етап на рехабилитационния период лакътът и предмишницата на пациента се обездвижват с гипсова отливка. За да се ускори възстановяването, се предписват 5-10 сесии физиотерапия. Обикновено, 3-4 седмици след операцията, пациентът има право да вдига не твърде тежки предмети.

Традиционна медицина рецепти

Средствата, направени по рецептите на традиционните лечители, се използват след спиране на възпалението. Те помагат за подобряване на кръвообращението и микроциркулацията, ускоряват зарастването на увредените мускули и сухожилия. За да се премахнат болезнените усещания, се използват вани с топла вода, към които се добавят инфузии от лечебни растения:

  • мащерка;
  • лимонов балсам;
  • риган;
  • Жълт кантарион;
  • елекампан.

За да приготвите инфузията, трябва да излеете 30 g сухи растителни материали с литър вряща вода за 1-2 часа. След прецеждане го добавете във ваната. Продължителността на процедурата за лечение е 30-40 минути. Най-добре е да се изкъпете преди лягане, тъй като запарката действа успокояващо. Вместо това добавете 10-15 капки етерични масла от хвойна, ела, мента, портокал или лимон към топла вода.

Компресите със синя, зелена или червена козметична глина ще помогнат за премахване на болезнените усещания. За да ги приготвите, трябва да измерите 3 супени лъжици прах и да добавите вода към него на малки порции, докато се образува гъста смес. Нанесете го на дебел слой върху зоната на болката, поставете отгоре фолио за закрепване, закрепете с дебела кърпа. Дръжте компреса за около 1-2 часа, докато изсъхне напълно.

Възпалението на мускулната тъкан реагира добре на консервативното лечение. Повече от 90% от пациентите показват пълно изчезване на симптомите след около месец лечение. И след 4-5 седмици на пациентите се разрешава да подлагат лакътната става на същите натоварвания. Ортопедите и травматолозите предупреждават, че благоприятната прогноза за пълно възстановяване е възможна само при навременно посещение на лекар.

Страничен епикондилит

Страничният епикондилит, известен също като тенис лакът, е най-честият синдром на прекомерна употреба на лакътя. При това състояние се увреждат сухожилията на мускулите екстензори на предмишницата. Тези мускули започват в областта на страничния епикондил на раменната кост. Много често мястото на закрепване на късия радиален екстензор на китката участва в патологичния процес.

Трябва да се помни, че само 5% от хората, страдащи от симптоми на тенис лакти, свързват нараняването си с тениса! Основната причина за епикондилит е хроничният контрактилен стрес върху сухожилието в началото на мускула на раменната кост. Страничният епикондилит най-често възниква на фона на повтарящ се стрес, включващ горния крайник, като например при работа с компютър, вдигане на тежести, рязко пронация и супинация на предмишницата, както и при повтарящи се трептящи движения. Трябва да се отбележи, че „тенис лакът“ се среща в много други спортове, включително скуош, бадминтон, бейзбол, плуване и състезания по хвърляне. Също така много често страничен епикондилит може да се открие при хора, чиято професия включва извършване на често повтарящи се движения с една и съща ръка. В риск са електротехниците, дърводелците, градинарите, както и хората със заседнала работа.

Клинично значима анатомия

Лакътната става е оформена от три кости: раменната кост, както и две кости на предмишницата - лъчевата и лакътната кост. В дисталната част на раменната кост има два епикондила: единият е страничен, който е разположен отвън, а вторият е медиален, той се намира вътре.

Зоната на максимална чувствителност обикновено е зоната близо до страничния епикондил, където започват мускулите на разгъвачите на предмишницата. Най-често засегнатият радиален екстензор на китката, но екстензорът на пръстите, радиалният екстензор на китката и лакътният екстензор на китката също могат да бъдат засегнати..

В непосредствена близост до тази област преминава и лъчевият нерв, който тук се разделя на повърхностния лъчев нерв и задния междукостен нерв на предмишницата..

Епидемиология / етиология

Страничният епикондилит се нарича нараняване от прекомерна употреба. Това състояние може да доведе до хиалинова дегенерация в началото на екстензорното сухожилие на предмишницата. Прекалената употреба на мускулите и сухожилията на предмишницата и рамото, повтарящи се контракции и физическа работа с ръце могат да натоварят твърде много сухожилията на лакътя. В резултат на това се получава увреждане в тъканната структура, което от своя страна води до появата на болка над страничния епикондил. Болката най-често се локализира отпред и дистално от страничния епикондил.

Приятели, съвсем скоро ще се проведе семинарът „Лакътна става: диагностика и лечение“. Научете повече...

Страничният епикондилит се появява пет пъти по-често от медиалния (съотношението варира от 4: 1 до 7: 1). Засяга 1-3% от населението, предимно хора на възраст 35-50 години. При пациенти под 35-годишна възраст е необходимо да се диференцира диагнозата с увреждане на зоната на растеж и отразена болка при заболявания на шийните прешлени. Ако пациентът е на възраст над 50 години, тогава при поставяне на диагноза трябва да се изключат остеоартрит и отразена болка от шийните прешлени. Според проучването от 1973 г. на Nirschl, сред 200 тенисисти над 30 години 50% са имали страничен епикондилит на някакъв етап.

Тенис лакът е травма, най-често свързана с професионални дейности. Рискови фактори - ръчен труд, домакинска работа и други дейности, които включват удължаване на китката, пронация на предмишницата и супинация.

Страничният епикондилит е еднакво често срещан както при мъжете, така и при жените. Най-често заболяването се открива при пациенти на възраст 30-50 години. Поражението на страничния епикондил на двете ръце е доста рядко. По принцип „тенис лакът“ засяга доминиращата ръка. В 20% от случаите болестта продължава повече от година..

Систематичен преглед идентифицира три рискови фактора за страничен епикондилит:

  • използване на инструменти с тегло над 1 кг при работа;
  • вдигане на тежести над 20 кг поне 10 пъти на ден;
  • повтарящи се, монотонни движения за повече от 2 часа на ден.

Други рискови фактори включват: прекомерна употреба, повтарящи се движения, грешки в тренировките, изкривявания на тялото, проблеми с гъвкавостта, стареене, лоша циркулация, липса на сила, мускулен дисбаланс, психологически фактори.

Има няколко мнения по отношение на етиологията на страничния епикондилит:

Възпаление

Въпреки факта, че самото име на заболяването показва наличието на възпалителен процес, възпалението е налице само в началния етап.

Микропрекъсвания

Nirschl и Pettrone приписват причината за заболяването на микроскопични разкъсвания на мястото, където започва късият радиален екстензор на китката. Според авторите по-късно на мястото на разкъсванията се образува репаративна тъкан (ангиофибробластична хиперплазия). Този процес от своя страна може да доведе до макробрейкове и структурно увреждане на мястото на произход на посочения мускул..

  • Предположението, че патологичният процес включва микро- и макропрекъсвания на общото начало на екстензорите на предмишницата, е направено през 1936 г. от Cyriax
  • Coonrad и Hooper са първите, които описват макросълзите в сухожилията в хистологичния доклад.
  • Хистологичното изследване на тъканни проби показва „дезориентация, дезорганизация и дисоциация на колагеновите структури, увеличаване на протеогликаните и клетъчния обем, неоваскуларизация и частична некроза“. Ниршъл нарича хистологичните си находки ангиофибробластична хиперплазия. По-късно това име е променено на ангиофибробластична тендиноза. Авторът отбелязва, че изследваната от него тъкан се характеризира с наличие на дезорганизирани и незрели фибробластни и съдови елементи. Тази хлабава сива тъкан се открива при разкъсвания на сухожилията на различни етапи, включително сухожилието на сухожилието на радиалния екстензор на китката.

Дегенеративен процес

Regan и сътр. изследва хистопатологичните характеристики на 11 пациенти с латерален епикондилит. Те стигнаха до заключението, че причината за това състояние е по-скоро дегенеративен процес в тъканите, отколкото възпалителен процес. При страничен епикондилит има увеличение на фибробластите, протеогликаните и гликозаминогликаните, има съдова хиперплазия, както и дезорганизирани и незрели колагенови структури. Предполага се, че повтарящи се ексцентрични и концентрични претоварвания върху мускулите-екстензори на китката могат да бъдат причина за ангиофибробластична тендиноза на радиалния мускул-екстензор на китката. Епикондилитът е дегенеративно състояние, при което активността на фибробластите се увеличава и гранулационната тъкан се образува вътре в сухожилието.

Нарушения на кръвообращението

Разтегателните сухожилия на ръката имат зони с недостатъчно кръвоснабдяване и следователно сухожилния апарат не е в състояние да реагира адекватно на повтарящ се стрес, носен от мускулите. В резултат това води до намаляване на функционалната толерантност..

Клинична картина

Най-изразеният симптом на страничния епикондилит е болка, която може да се възпроизведе чрез палпация на разтегателните мускули на ръката в началото им върху страничния епикондил. Болката може да излъчва нагоре по рамото и надолу от външната страна на предмишницата, в редки случаи ирадираща към средния и безименния пръст. В допълнение, често срещан симптом на „тенис лакът“ е намаляване на гъвкавостта и силата на мускулите екстензори на ръката и гръбните мускули на рамото..

Прочетете за компресията на лакътния нерв тук.

Въз основа на тежестта на симптомите, Уорън описа 4 етапа на заболяването:

  • Лека болка след няколко часа след провокиране на активност.
  • Болка веднага след края на провокиращото действие.
  • Болка по време на провокативна активност, която се увеличава след края на активността.
  • Постоянна болка, която прави всяка дейност невъзможна.

В допълнение, пациентите отбелязват, че тяхната сила на сцепление е намалена и те също имат затруднения да носят неща в ръката си, особено когато лакътът е в удължено положение. Това се дължи на слабостта на разтегателните мускули на пръстите и супинативните опори на предмишницата. Някои пациенти се чувстват парализирани, но това е рядко.

Симптомите продължават средно от 2 седмици до 2 години. 89% от пациентите се възстановяват в рамките на една година без каквото и да е лечение (единственото, което могат да направят, е да избягват болезнени движения и да избягват спортни наранявания).

Изследване

Съставянето на правилния план за лечение, който насърчава ранното възстановяване, е възможно само след пълна оценка и преглед на пациента. По време на изследването също е важно да се извърши диференциална диагноза, за да се изключат други патологии..

Субективна оценка

  • Начало на болка след провокативна дейност, включително удължаване на китката (24-72 часа по-късно).
  • Болка може да се отдаде под лакътната става, слизайки по предмишницата до китката и ръката.
  • Затруднено вдигане или хващане на предмет (болка и / или слабост).
  • Промени в биомеханичните фактори - нова тенис ракета, мокра топка, претрениране, лоша техника, наранявания на рамото.

Обективна оценка

  • Болки и нежни точки над страничния епикондил и / или 1–2 cm дистално.
  • Болка и слабост със съпротивителни удължения на китката.
  • Слабост при изпитване на сила на компресия (с динамометър).
  • Болка или намален обхват на движение с пасивно удължаване на лакътя, огъване на китката и пронация или отклонение на лакътната кост.
  • Слаби екстензорни и флексорни мускули на лакътя.

Диференциална диагноза

  1. Синдром на радиален тунел
    • болка в гърба и отстрани на предмишницата;
    • болката се простира до гръбната повърхност на китката;
    • парастезия;
    • слабост (нараняване от прекомерна употреба).
  2. Синдром на задния междукостен нерв на предмишницата
    • болка.
    • слабост с удължаване на китката и пръстите;
    • дефекти в движението.
  3. Артроза на лакътя
    • болка;
    • намален обхват на движение.
  4. Фрактури
    • фрактура на дисталния радиус;
    • фрактура на радиалната глава;
    • фрактура на олекранона.
  5. Цервикална радикулопатия
    • болка, излъчваща към ръката, в съответствие с дерматомите;
    • болка във врата;
    • парестезия;
    • мускулна слабост в миотомите;
    • нарушение или загуба на рефлекси;
    • главоболие;
    • болка в лопатката;
    • двигателни нарушения и увреждания; нежност в горния крайник и областта на врата.
  6. Болест на междупрешленните дискове на шийните прешлени.
  7. Цервикална миофасциална болка.
  8. Цервикална спондилоза.
  9. Фибромиалгия.
  10. Медиален епикондилит.

Диагностика

Диагнозата започва с определяне на нивото на активност, наличието на професионални рискове, участие в спортни събития, прием на лекарства и други медицински проблеми. По време на физическия преглед лекарят трябва да усети структурите, които образуват лакътната става и други стави. Мускулите, костите, кожата и нервите също трябва да бъдат изследвани. Много е важно да разберете какви видове дейности причиняват определени симптоми и как те се проявяват.

Изследвания

При очевидна болка в страничната област на лакътя рядко се провеждат изследвания. Въпреки това, в случаите на дългосрочно заболяване, обикновена рентгенова снимка (антеропостериорни и странични изгледи) може да помогне за откриване на осеохандрит дисекан, дегенеративни промени в ставата или да показва хетеротипична калцификация..

Друг полезен инструмент в диагностичния процес е ултразвукът, който може да покаже степента на увреждане на сухожилието, както и състоянието на бурсата на олекранона..

Прочетете за увреждане на връзките на лакътната става тук.

  • Рентгенова снимка: използва се за изключване на артрит на лакътя.
  • ЯМР: показва се, ако симптомите са свързани с проблеми в шийните прешлени. ЯМР може да покаже наличието на дискова херния или симптоми на артрит - и двете причиняват болка в ръката.
  • Електромиография: необходима за изключване на нервната компресия. В областта на лакътната става преминават много нерви и когато се компресират, могат да се появят симптоми, както при „тенис лакътя“.

Оценка на резултата

  • Оценка на интензивността на синдрома на болката:
    • Числова скала за оценка на болката (NPRS).
    • Визуална аналогова скала (VAS).
  • Самоизпълнен въпросник:
    • Функционален индекс на горния крайник (ULFI).
    • Пациент с оценка на тенис лакът (PRTEE).
    • Мащаб QuickDASH (увреждания на рамото и ръката).
    • Функционална скала на пациента (PSFS) - тази скала все още не е валидирана специално за страничен епикондилит, но успешно се използва за състояния като дисфункция на коляното, цервикална радикулопатия, остра болка в долната част на гърба, механична болка в кръста, цервикална дисфункция гръбначен стълб. (Коефициент на вътрекласова корелация (ICC) на болката = 0,89-0,99, Функционален ICC = 0,83-0,99, Общ ICC = 0,89-0,99).

Изследване

Обосновката за диагностициране на страничен епикондилит е болка в областта, където започва късият радиален екстензор на китката и други екстензорни мускули на ръката. Изследващият лекар или физиотерапевт трябва да възпроизведе типичния синдром на болката, като използва следните методи:

  • Въпросник за оценка на тенис лакът (PrTEEQ) с динамометър и оценка на пациента е специален въпросник, при който самият пациент оценява състоянието на лакътя си. Тези инструменти помагат да се определи тежестта на страничния епикондилит. За измерване на силата на компресия може да се използва динамометър. PrTEEQ е въпросник с 15 въпроса, който помага да се оцени болката в предмишницата и двигателните нарушения при пациенти с латерален епикондилит. Във въпросника има две скали - болка и функционална. Пациентът е помолен да оцени нивото на болката по скала от 0 до 10, където 0 не е болка, а 10 е най-лошият възможен вариант. Във функционалната скала се дава 0, ако движението се дава без затруднение, и 10 - ако е невъзможно да се извърши.
  • Тест на Козен: Текстът на Козен е известен още като тест за удължаване на китката на съпротивлението. Извършва се по следния начин: лакътът се стабилизира в позиция на огъване под ъгъл от 90 градуса. С едната ръка лекарят палпира страничния епикондил, а с другата довежда ръката на пациента до позицията на радиално отклонение, а предмишницата до пронация. След това пациентът е помолен да устои на удължаването на китката. Тестът се счита за положителен, ако пациентът изпитва внезапна, остра и силна болка над страничния епикондил.
  • Тест на изпражненията: Пациентът е зад стола и хваща облегалката. Неговата задача е да повдигне стола с три пръста - палец, показалец и среден, докато лакътът трябва да е изцяло изпънат. Тестът се счита за положителен, когато се появи болка в областта на страничния епикондил.
  • Тест на Мил: Пациентът е седнал, ръката, която се изследва, е отпусната, лакътът е удължен. Лекарят пасивно прониква в предмишницата, като едновременно огъва китката в китката. Тестът се счита за положителен за страничен епикондилит, ако пациентът има болка в областта на страничния епикард или, по-близо, в областта на мускулно-сухожилната връзка на екстензорните мускули на ръката.
  • Тест за чаша за кафе: (от Coonrad & Hooper) - Пациентът е помолен да оцени болката по скала от 0 до 10, когато изпълнява конкретно действие, като например да държи пълна чаша кафе или бутилка мляко в ръка.

Лечение

Консервативно лечение

Консервативното лечение на страничния епикондилит се основава на следните принципи: намаляване на болката и контрол на възпалението. Първият принцип се постига чрез почивка и избягване на провокиращи болката дейности. НСПВС ще помогнат за предотвратяване на възпаление в острия стадий. Показано е също така да се прилага лед 3 пъти на ден в продължение на 15 минути, тъй като студът намалява нивото на химическа активност, а също така стеснява кръвоносните съдове, което помага за намаляване на отока. Повишено положение също е показано при подуване на китката или пръстите.

Използването на специална превръзка може да бъде полезно, тъй като в този случай тя ще играе ролята на допълнителна точка на закрепване на мускулите и по този начин ще облекчи напрежението в областта на техния произход върху страничния епикондил. Лентата се фиксира около предмишницата (под радиалната глава) и се затяга, така че пациентът не може напълно да свие мускулите на екстензора на ръката.

Инжекциите трябва да се инжектират субпериостално в началото на късия екстензор на ръката. Такива инжекции дават бърз и положителен ефект. През първите 24-28 часа болката на пациента може да се увеличи. Инжекциите на стероиди трябва да се прилагат 1-2 седмици след почивка; те трябва да се повтарят не повече от два пъти. Изглежда ефектът от тези инжекции продължава около три месеца, при условие че пациентът се упражнява паралелно..

Хирургия

Ако консервативното лечение не даде резултати и симптомите на страничен епикондилит продължават, тогава на пациента може да бъде предписана операция. Обикновено те се решават след 6 месеца консервативно лечение..

В повечето случаи операцията с тенис лакът премахва увредената мускулна тъкан и отново прикрепва разтегателните мускули към костта. Оптималният хирургичен подход за всеки пациент е различен и зависи от много фактори, като тежестта на нараняването, общото здравословно състояние и нуждите на пациента.

Отворена хирургия. Най-често срещаният тип операция при страничен епикондилит е отворената хирургия, при която се прави разрез над лакътя. Обикновено тази операция се извършва амбулаторно и не изисква нощувка в болницата..

Артроскопска хирургия. „Тенис лакът“ може да се управлява с помощта на артроскопска техника, която използва миниатюрни инструменти и малки разрези. Както при отворената хирургия, тя се извършва амбулаторно..

Физиотерапия

Има различни лечения за страничен епикондилит, но всички те имат една и съща цел: да намалят болката и да подобрят функцията. Общите физиотерапевтични лечения включват:

  • Обучение и консултация по управление на болката и модифициране на дейностите на пациента.
  • Мануална терапия: Mulligan - мобилизация с движение
  • Упражнения - Разтягане и сила.
  • Други методи на експозиция: ултразвук, транскутанна електроневростимулация (TENS).
  • Превръзки / шини / пластир - няма ясни доказателства за ефективност.
  • Лекарства - НСПВС дават краткосрочен ефект (облекчаване на болката до 3-4 седмици).
  • Инжектиране на кортикостероиди - краткосрочен ефект (по-малко от 6 седмици).
  • Рехабилитация с отчитане на вида спорт и професия.

Доказателствена база за физическа терапия

Изследване на Nagrale et al. показва, че при страничен епикондилит, физиотерапията Cyriax работи по-добре от фонофорезата и упражненията. Когато се контролират в динамика, резултатите от групата, където се използва терапия с Cyriax, са значително по-високи по всички параметри (стр

Shockwave терапията е лечение на множество тендопатии, което може да се използва за лечение на страничен епикондилит. В ESTW пациентите са изложени на силни механични вълнови импулси. Статистическият анализ на визуалната аналогова скала, въпросникът DASH и тестът за компресия показват значителна разлика между резултатите от контролните и изследваните групи както след лечението, така и след 6 месеца (P

Епикондилит на лакътната става: причини, симптоми, видове и лечение

Епикондилитът на лакътната става е възпалително заболяване на областта, където сухожилията се прикрепват към костта. Почти винаги има дегенеративен характер: първо се случва разрушаване на тъканите и едва след това възпалителният процес започва да се разпространява. Той се подразделя според локализацията на процесите на нарушение. По форма тя може да бъде вътрешна и външна. Вторият тип е по-често срещан.

Код на болестта по ICD-10:

  • М 77.1 - странично.
  • М 77,0 - медиална.

Медиалният епикондилит се среща при хора, които играят голф. Когато се повтарят същите движения, възниква възпаление в лакътя. Пациентите включват и ръчни майстори, спортисти.

Страничната, т.е. външната форма, предполага възпалителен процес, който засяга мускулните влакна, които са прикрепени към епикондила. Болестта се среща при пациенти на възраст 30-50 години, спортисти, лица, чиято професия е свързана с монотонен труд.

Причини за образуване на епикондилит

При заболявания в лакътната става винаги се обръща внимание на професията на пациента. При преобладаващия брой пациенти заболяването е едностранно. Засяга водещата ръка. В зависимост от болката може да се приеме възпаление: мускул, сухожилие, сухожилие-периостална. Сред причините са обичайното неудобно движение на крайника, рязко повдигане на тежки предмети.

Провокиращите фактори за развитие включват:

  • основна работа;
  • травма;
  • претоварване на ставата;
  • нарушен кръвен поток в областта на лакътя.

Патологията се развива и в напреднали стадии на остеохондроза на цервикалната, гръдната област. В допълнение към спортистите, рисковата група включва селскостопански работници, строители, лекари, музиканти, фризьори, машинисти. Сами по себе си тези професии не водят до разрушаване на тъканите. Следователно един от факторите, стимулиращи развитието на болестта, е претоварването на мускулните влакна..

При млади хора и деца епикондилит на лакътната става може да се развие поради дисплазия на съединителната тъкан или вродена отпуснатост.

Видове епикондилит на лакътната става

В допълнение към страничния и медиалния външен вид, заболяването е остро и хронично. Последното е по-популярно. След края на острата форма, проблемът най-често не изчезва напълно. Постепенно болковите усещания отшумяват, стават болезнени. Мускулите губят силата си. Ако не се предприемат действия, тогава дистрофията става толкова тежка, че пациентът губи способността да пише или държи предмет с ръка..

Има още два вида:

В продължение на много години се борите с болки в ставите без успех? "Ефективно и достъпно лекарство за възстановяване на здравето и подвижността на ставите ще помогне след 30 дни. Това естествено лекарство прави нещо, което само операцията е правила преди."

  • Травматично. Появява се, когато извършвате много монотонни операции с ръка.
  • Пост-травматичен. Обикновено се свързва с получени по-рано ставни луксации и навяхвания. Понякога това е следствие от безотговорния подход на пациента по време на рехабилитационния период, когато има твърде бърз преход към тежки товари.

Симптоми на епикондилит

При епикондилит на лакътната става симптомите и лечението са взаимосвързани, в зависимост от формата на заболяването. Признаци на инфекция и особености на курса:

ВъншенИнтериор
Площ на щетитеКратък радиален екстензорСамият плосък дълъг мускул, разположен странично на всички флексори.
Естеството на болкатаФокусира се върху външната страна на лакътя с активно удължаване на пръстаОтдава при огъване на пръстите по време на ръкостискането.
Когато се появи болкаДълга упорита работаКогато натоварването е монотонно
Кой е по-вероятно да има симптоми??Силният полСред жените.

Симптомите на епикондилит зависят от формата и стадия. В подостър период болката се появява само при натоварване на ръката. По-силна болка може да се появи след месец. Има усещане за "слаба ръка".

В острия стадий дискомфортът практически не изчезва. Те започват да се разпространяват по цялата предмишница. Когато се опитате да съберете пръстите си в юмрук, възниква силен дискомфорт. Става невъзможно да държите обект с леко тегло.

В хроничната форма болката преобладава през нощта, когато времето се променя. Болката е тъпа, рядко преминаваща. Започват сериозни дегенеративни промени в мускулите.

Могат да се появят и други симптоми, които включват зачервяване на кожата, треска, вазоспазъм. Понякога пациентите отбелязват, че в засегнатия крайник има усещане за изтръпване, усещане за изтръпване.

Диагностика на лакътната става

Преди да реши как да лекува епикондилит, лекарят провежда диагностични мерки. Първо се извършва преглед, изследва се анамнеза. Ортопедът ще разбере кога е започнало заболяването, как са се увеличили симптомите. Благодарение на тази информация лекарят определя наличието на една или повече патологии.

Тестът на Томсън е в ход. Възпалената ръка се поставя вертикално върху равна повърхност, така че лакътът да действа като опора. Юмрукът се прибира в обратна посока. Пациентът трябва да го върне в първоначалното си положение, преодолявайки съпротивата на лекаря. В резултат на това болката се локализира в областта на лакътната става..

За да получите пълна картина, препоръчително е да проведете теста Velta. В тази ситуация трябва да обърнете дланта си нагоре с протегната ръка. Не е възможно да се направи това с епикондилит поради болка.

Други диагностични процедури за това заболяване не се извършват. В редки случаи се правят рентгенови лъчи за диференциална диагноза, за да се изключат фрактури. Ако подозирате, че се разпространява възпаление, се взема кръвен тест.

Лечение на епикондилит

Болестта изисква продължителна експозиция. Предписва се от травматолог или ортопед. Методите се избират след изследване на тежестта на функционалните нарушения, продължителността на острата фаза и промените в мускулите и сухожилията. Лечението на улнен епикондилит трябва да реши няколко проблема:

  • облекчаване на болката,
  • възстановяване на нормалното кръвообращение,
  • връщане на мобилността на ръката,
  • възстановяват процесите на атрофия на мускулната тъкан.

Лекарствен ефект

Този метод на въздействие е най-ефективен.

Форма, изгледцелИме, активна съставка
мехлемиПремахване на болка и възпалениеНурофен
таблеткиАнтибиотици за първичната форма на заболяванетомакролиди, пеницилини, цефалоспорини
Инжекции в засегнатата областЗа облекчаване на болкатаГлюкокортикостероиди, местни анестетици.
компресиПомага за облекчаване на възпалениетоДимексид, разреден 1: 1 с вода.

Най-големият ефект се постига чрез инжекции на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Лечението на епикондилит в лакътната става изисква цялостен курс на лечение.

Ако се използват инжекции с хормони, те се правят на мястото на лезията. Най-често една спринцовка съдържа локални анестетици. Този ефект се извършва 1 път в началото на лечението. Ако болката продължава и след една седмица, повторете я. Не могат да се правят повече от две инжекции на курс, тъй като са възможни атрофични процеси и некроза на тъканите.

Физиотерапевтични процедури

Възможни са както при външен епикондилит, така и при вътрешен. Ултрафонофорезата е високоефективна. Методът е подобен на ултразвука, но е по-ефективен, защото осигурява доставката на лекарства. Флуктуациите засягат засегнатата област, което води до по-бързо преминаване на лекарства в тялото.

  • Динамични токове. Оптимизирайте трофичните процеси и подобрете кръвообращението. Методът насърчава зарастването на рани, премахва подпухналостта.
  • Магнитотерапия. Методът облекчава добре болката. Нискочестотните импулси засягат увредената област, в резултат на което симптомите са напълно спрени. Методът е подходящ за възрастни хора и хора с отслабен имунитет.
  • Метод на ударна вълна. Вълните намаляват и премахват солените кристали, увеличават скоростта на притока на кръв. Този метод на лечение е ефективен и на етапа на възстановяване..

Отдавна забравено лекарство за болки в ставите! „Най-ефективният начин за лечение на проблеми със ставите и гърба“ Прочетете повече >>>

Уелнес упражненията могат да се изпълняват в клиника или у дома. В последния случай се използват снимки, снимки, видеоклипове. С тяхна помощ можете да възстановите работоспособността на ръката. Упражнението започва в ремисия. Първо се извършват дейности, които са насочени към разтягане на възпалените мускули. Със здравата си ръка трябва бавно да огънете ръката от засегнатата страна. Трябва да задържите четката в това състояние за не повече от 10 секунди. Процедурата се повтаря 10 пъти в три подхода.

Освен това се използват масажни техники за медиален епикондилит в лакътната става. Те подобряват кръвообращението, стимулират собствените сили на тялото.

Това състояние на лакътя рядко се лекува хирургично. Според показанията може да се предпише операцията на Хоман. Той е насочен към изрязване на област от сухожилието. За това се използва лазерна техника, която позволява да се намали травмата на околните тъкани, ако е необходимо, убива причинителя на възпалението.

Преглед на страничния епикондилит на лакътя: симптоми, лечение

В тази статия ще научите за страничния епикондилит: видове заболявания (лезии на лакътните и коленните стави). Защо възниква болестта, характерни симптоми, лечение.

Автор на статията: Ячная Алина, онкохирург, висше медицинско образование по специалността "Обща медицина".

Епикондилитът е възпалителен процес в областта, където мускулите се прикрепват към епикондилите на костите.

Патологията се появява в лактите и коленете. Причините, механизмът на развитие и проява на заболяването в лакътните и коленните стави по същество са много сходни. По-често се диагностицира епикондилит на лакътната става, поради което по-късно в статията ще анализираме тази конкретна патология.

По локализация епикондилитът се разделя на два вида:

Патологичният процес е локализиран в областта на външния епикондил на рамото, възниква от постоянната травма на лакътя при същия тип натоварване.

Замяна на нормални влакна на мускулните сухожилия със съединителна тъкан.

Подобна лезия се регистрира при 60-70% от пациентите.

Промени настъпват в областта, където мускулите на предмишницата се прикрепят към вътрешния епикондил на раменната кост.

Това е по-рядък вид патология..

Епикондилитът в лакътната става се развива постепенно. Процесът обикновено отнема от 3 до 10 години. В сухожилията на мускулите, ако определени движения се повтарят постоянно, възникват малки сълзи. В зоната на такива микротравми протича възпалителен процес, водещ до пролиферация на съединителнотъканни елементи - вид белези се наблюдават в областта на патологията.

При хроничния ход на заболяването възпалителните изменения се разпространяват по цялото сухожилие и външната част на епикондила (надкостницата), а други части на лакътя (стилоиден процес) също могат да бъдат уловени. Ако това се случи, синдромът на болката се разпространява в лакътния нерв - от ставата, по външната повърхност на предмишницата, до китката.

Щракнете върху снимката, за да я увеличите

Загубата на еластичност на сухожилието или способността да се разтяга при определени действия е причина за основната проява на патология - болка по външната повърхност на лакътната става.

Възпалението в областта на външния епикондил на раменната кост е доста често срещано заболяване на опорно-двигателния апарат, но няма точна статистика за него. Причината е, че при умерени прояви на епикондилит не всички пациенти отиват на лекар.

По-често мъжете боледуват. Средният възрастов диапазон на случаите е 30-50 години. Обикновено водещата ръка страда, така че патологията на дясната лакътна става се регистрира по-често. Има случаи на двустранно увреждане, ако е свързано с нарушения на кръвообращението или синдром на свръхмобилност на ставите (прекомерна подвижност).

Епикондилитът на лакътя в 95% от случаите не заплашва със сериозно увреждане на двигателните възможности на ръката, но подлежи на своевременно ограничаване на определени физически дейности или дори пълното им отмяна. Ако това не се направи, което се случва с професионалисти в конкретни спортове, процесът може да стане хроничен. Това често води до намалена сила в мускулите на предмишницата..

Патологията е напълно лечима, но процесът отнема от 3 до 6 месеца, изисква задължително спазване на всички препоръки за защитен режим. Ограниченията върху интензивността на натоварванията са показани след терапия с лакътна става.

При 76–88% лечението на заболяването е консервативно. Ако в продължение на няколко месеца няма осезаем положителен ефект, тогава се извършва оперативна корекция.

При деструктивни промени в лакътната става лечението се предписва от ортопедичен травматолог.

Причини за страничен епикондилит

Нараняването на сухожилния апарат на мускулите на предмишницата е основната причина за развитието на възпаление и вторичното заместване на нормалните тъкани със съединителнотъканни влакна. Няколко групи фактори предразполагат към това..

1. Професионални фактори

Професионалните фактори играят водеща роля, ако работата е свързана с постоянни интензивни натоварвания с активно удължаване на лакътя и завъртане на дланта навън.

Висок риск от епикондилит възниква, когато:

  • игра на тенис (затова другото име на болестта е „тенис лакът“);
  • доене на добитък;
  • шофиране на големи превозни средства;
  • полагане на камък или трупи;
  • извършване на шпакловъчни и бояджийски работи;
  • извършване на масаж или микрохирургични операции;
  • свирене на пиано и струнни инструменти;
  • гладене на спално бельо;
  • подстригване на косата и др..

2. Анатомични

В тази група наследствена патология на лигаментния апарат, която се нарича "синдром на свръхмобилност на ставите". Болестта води до удължаване на връзките, така че всички движения в лакътната става стават прекомерни, което води до бързо износване на ставните елементи, наранявания на сухожилията и сухожилията.

Признаци на синдром на свръхмобилност на ставите

3. Патологични

Група причини, свързани със заболявания на опорно-двигателния апарат, причиняващи нарушения на кръвообращението или загуба на сила на ставните елементи. Такива заболявания включват:

  1. Остеохондроза на гръдния кош и шията.
  2. Остеопороза, т.е.намаляване на здравината на костите.
  3. Нарушения на развитието на хрущяла (дисплазия).
  4. Възпаление на околоставните тъкани в областта на раменната става (периартрит).

4. Травматично

Тази група включва директни наранявания на външната повърхност на ръката в областта на долната трета на раменната кост, които се появяват след:

  • натъртване;
  • наранявания;
  • фрактура;
  • дислокация.

Травматичният епикондилит може да предизвика рязко, интензивно напрежение в мускулите на предмишницата при вдигане на тежести, падане на протегнати ръце с дланта нагоре.

Симптоми на заболяването

Проявите на страничен епикондилит варират значително в зависимост от стадия на патологичния процес и индивидуалния ход на заболяването..

В началния период синдромът на болката се проявява само по време на физическа работа, не е от интензивен характер и практически не ограничава пациента. Намаляването на обема на товара носи бързо и значително подобрение.

Ако процесът навлезе във фаза на хроничен ход, тогава периодите без болка се заменят с фази на обостряне на болката, мускулната слабост се увеличава, което пречи на извършването на обичайните обеми физическа активност.

Промяна в симптомокомплекса в зависимост от стадия на заболяването (времето, в което човек е болен, е посочено в скоби):

Тип епикондилитНеговите характеристики

Болезненост в областта на външната част на лакътната става с остър и интензивен характер на фона на напрежение в мускулите на предмишницата

Болковият синдром в същата област става тъп, болезнен.

Обезпокоен от същите прояви, както в подострия стадий на патология

В състояние на отпускане на ръката няма болка

Болката се влошава при всяко движение на ръката, но отшумява само след няколко часа почивка

Периодите на засилена симптоматика се заменят с временно подобрение на състоянието, но то е умерено, периодично.

Пълен обхват на движение в предмишницата и ставата

Понякога се появява слабост в ръката по време на работа

Мускулната слабост се натрупва с течение на времето

Слабостта на ръката по време на движение продължава дори след продължителна почивка

Страничният епикондилит на лакътната става се характеризира с максимално увеличаване на болката, ако ръката е удължена и завъртяна навън от лакътя.

Диагностика

Основният начин за установяване на правилната диагноза:

  • получаване на информация за естеството на оплакванията на пациента и тяхната връзка с причиняващия фактор;
  • диагностични тестове.

Извършва се допълнително изследване, за да се изключат други видове дегенеративни процеси в областта на лакътната става.

Диагностични тестове

Остър стадий (2-4 седмици)Субакутен етап (1-3 месеца)Хроничен стадий (повече от 3 месеца)

Тест за ръкостискане - стиснете здраво дланта на лекаря

Рязко увеличаване на болката

Дегустация на чаша кафе - вдигнете пълна чаша или чаша от масата

Болка във външния лакът или се влошава

Тестът на Томпсън е да протегнете ръката си и да я стиснете в юмрук, като я държите с длан надолу

Ръката спонтанно се разгъва с дланта нагоре

Появява се синдром на болката

Тестът на Velta - вдигнете ръцете си до нивото на лицето

Изпънете и огънете двете ръце едновременно в лакътя

От засегнатата страна движенията се забавят, те са придружени от болка

Лумбален тест - поставете ръката си зад гърба, в лумбалната област

Инструментални изследвания

Промени в рентгеновата и компютърната томография ще бъдат открити само в напреднал, хроничен стадий на патологията, когато има разрушаване в областта на надкостницата на епикондила.

Най-надеждният метод за изследване е магнитната томография (ЯМР). Според резултатите от процедурата епикондилитът може да бъде открит дори в периода на началните прояви на заболяването..

Лечение: консервативна терапия, упражнения, хирургична корекция

Възпалителните промени в областта на епикондила и сухожилията се повлияват добре от терапията при повечето пациенти. Незадоволителни резултати от консервативното лечение се получават, ако не спазвате препоръките на лекаря и нарушите защитния режим. Но дори и при тази опция, хирургичният метод на корекция дава шанс да се възстанови напълно..

Ограничителен режим

Премахването на определен вид стрес е основното условие за добър резултат от лечението.

В остър и подостър стадий е необходимо да се ограничи честотата на движенията, свързани с обръщане на ръката навън и огъване на предмишницата. Давностен срок: 1-3 месеца в зависимост от отговора на лекарствената терапия.

Хроничният стадий изисква по-сериозно ограничение. За да направите това, лакътната става е фиксирана с гипсова отливка или специална ортеза (външен фиксатор на ставите от метална тъкан). Продължителност на фиксиране: 1-2 седмици.

Фиксиране на лакътната става с ортеза

Медикаментозна терапия

За лечение на епикондилит се използват две направления на лечение:

  1. Локално приложение на лекарства, които потискат възпалителните процеси в тъканите и облекчават синдрома на болката: Нимесулид, Диклофенак, Кеторолак, Ибупрофен, Индометацин.

Мехлемите и кремовете се прилагат 2–4 пъти на ден в продължение на 1–3 месеца. Намаляването на синдрома на болката настъпва не по-рано от 5-7 дни терапия. Блокади на лакътните стави с използване на хормонални агенти (преднизолон, дипроспан) в комбинация с анестетици (лидокаин, новокаин).

Инжекции се правят на епикондила веднъж седмично в продължение на 3-4 седмици. След първата блокада болката се усилва, но след това напълно изчезва за 2-3 дни.

Физиотерапия и развлекателни упражнения

Терапията включва процедури за подобряване на притока на кръв в областта на патологията:

  • магнитотерапия;
  • електрофореза;
  • парафинови приложения.

Умереното дозирано натоварване на ставата (упражняваща терапия) ви позволява да поддържате нейната функция по време на лечението и да укрепвате отслабените мускули. Всеки етап от процеса има свои собствени набори от упражнения..

Хирургична корекция

Операции за страничен епикондилит се извършват, ако няма значим положителен ефект от консервативната терапия в продължение на 3 месеца. Хирургията на ставите може да бъде два вида:

  • отворен (с голям разрез на тъкан);
  • затворена или артроскопия (с помощта на малки инструменти и камера за оглед отвътре).

Винаги се дава предпочитание на втория метод за най-малко увреждане на тъканите на ставата и ускоряване на процеса на възстановяване след интервенцията.

Операция: Артроскопия на лакътя

За борба с болката при страничен епикондилит се извършва частична дисекция на сухожилието на мястото на закрепването му към раменната кост. Той облекчава мускулното напрежение, болката изчезва, функцията на предмишницата постепенно се възстановява.

Срокът за фиксиране на лакътната става след операция е от 1-3 до 10-14 дни. Зависи от онлайн достъпа (отворен или затворен).

В следоперативния период трябва да се предпише терапевтично натоварване и физиотерапевтични процедури.

Прогноза

Страничният епикондилит има много добра прогноза за лечение. Дори в случай на хроничен ход на заболяването, съвременните методи за корекция на патологията позволяват на пациента да облекчи напълно симптомите на заболяването и да възстанови загубената сила в мускулите на предмишницата.

Възстановяването се постига от повече от 90% от пациентите, при пълно спазване на всички препоръки за лечение и дозиране на натоварването на лакътя.

Лечението на епикондилит на лакътната става отнема средно 3–6 месеца. По това време:

  1. Ограничете количеството и продължителността на физическата активност върху ставата.
  2. Физиотерапията се извършва на кратки курсове от 10-15 процедури.
  3. Физиотерапевтичните комплекси се извършват ежедневно.

Само изпълнението на всички горепосочени условия напълно ще излекува епикондилит..

Статии За Бурсит

Име на пробата и характер на действиетоКакво се случва, ако има външен епикондилит