Синдром на Олбрайт: причини, признаци, диагноза, как да се лекува

Синдромът на Олбрайт е генетично заболяване с неизвестна етиология, което засяга цялото човешко тяло. Патологията се среща относително рядко и се проявява с асиметрична хиперпигментация на кожата, хормонален дисбаланс, полиостозна фиброзна костна дисплазия. Това заболяване принадлежи към редките форми на гонадотропен ранен пубертет..

Синдромът на Олбрайт се развива главно в прекрасната половина на човечеството. Причинява се от спонтанна генна мутация по време на ембриогенезата и не се наследява. Диагнозата се поставя при деца на възраст 5-10 години въз основа на признаци, характерни за това заболяване.

За първи път клиниката на синдрома е описана през 1907 г. от учения Олбрайт, на когото е получил името си. Ученият наблюдавал ниски и набити момичета с кръгло лице и къса врата. Установено е, че имат мускулни спазми, скелетни деформации, частично отсъствие на зъбен емайл, умствена изостаналост, признаци на затлъстяване. Ендокринопатията се проявява с ранен пубертет: поява на менструация, активен растеж на млечните жлези, поява на срамни косми. Олбрайт обясни произхода на патологията с резистентността на бъбречния епител към паратиреоиден хормон, което води до ускорена реабсорбция на фосфор и развитие на хиперфосфатемия. В същото време паращитовидните жлези при пациентите са имали нормална структура и не е имало хуморални промени..

В официалната медицина синдромът се нарича псевдохипопаратиреоидизъм. Нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм водят до патология на костната система. Такива нарушения могат лесно да се обяснят с тъканна резистентност към ендогенен паратиреоиден хормон. Пациентите имат изоставане в психофизическото развитие. В същото време няма реакция към въвеждането на екзогенен паратиреоиден хормон.

Пациентите със синдром на Олбрайт изискват консултация със специалисти в областта на гинекологията, ендокринологията, лъчевата диагностика, офталмологията, травматологията и ортопедията.

Етиопатогенетични фактори

Етиологията и патогенезата на патологията в момента не са напълно изяснени. Смята се, че синдромът на Олбрайт е резултат от спонтанни мутации, които се появяват без причина. При пациентите в някои клетки на тялото се откриват единични генни дефекти. Тежестта на клиничните признаци на патология зависи от броя на клетките с мутирал ген. Такива мутации се появяват в постзиготния етап на ембрионалното развитие и не се наследяват.

Фактори, допринасящи за развитието на синдрома:

• вродени аномалии на хипоталамуса,
• психогенни фактори - стрес, конфликти, неврози,
• ендокринопатии,
• хиперостоза на основата на черепа,
• преждевременна секреция на гонадотропин.

Синдромът на Олбрайт е резултат от неправилно функционираща паращитовидна жлеза. Основната им функция е регулирането на фосфорно-калциевия метаболизъм. При тази патология жлезите реагират слабо на вибрациите на тези елементи или изобщо не ги възприемат.

Генетично определената резистентност на структурните елементи на бъбреците и скелета към паращитовидния хормон се дължи на увреждане на циторецепторите или дисфункция на аденилат циклазата. Мутацията на специфични гени води до потискане на производството на сАМР, което участва в метаболизма, който се появява под въздействието на паратиреоиден хормон.

Причините за дефицит на сАМР са различни:

1. увреждане на нуклеотидни свързващи протеини на клетъчните мембрани,
2. дефект на циторецепторите на епитела,
3. нарушаване на аденилат циклазата.

Тези патологични промени правят периферните тъкани непокътнати на паращитовидния хормон. Целевите органи губят чувствителност към паращитовидния хормон, което води до повишаване на нивата на фосфор в кръвта и намаляване на концентрацията на калций.

Костната порьозност и образуването на кисти са характерни промени, открити при този синдром. Калцият се измива от костите и се отлага под формата на калцификати в подкожната мастна тъкан, мускулите, вътрешните органи и ендотела на артериалните съдове. С течение на времето костната тъкан се заменя с фиброзна тъкан. Скелетните аномалии пречат на мобилността на пациента и причиняват силна болка. Намаляването на витамин D в кръвта води до нарушаване на абсорбцията на калций в червата. Хипокалциемията стимулира още по-голямо отделяне на паратиреоиден хормон в кръвта и повишено извличане на калций от костите, което води до развитие на тежка остеомалация. Костните нарушения при това заболяване се считат за най-тежките..

По кожата на пациентите се появяват кафяви петна с назъбени ръбове. Ендокринните нарушения при това заболяване са представени от ранния пубертет и появата на вторични полови белези.

Симптоми

Синдромът на Олбрайт се проявява с признаци на увреждане на костната тъкан, кожата и симптоми на ендокринни нарушения.

• Пациентите развиват фиброзна остеодисплазия, проявяваща се с различни деформации и изкривяване на скелета. Най-често се засягат тръбните кости на един крайник, което води до куцота и деформация на гръбначния стълб. Още в ранна възраст формирането на скелета се нарушава. При пациентите се разкрива деформация на челюстта и черепа: костите на лицето се удебеляват, стават широки, грапави и големи. Така се образуват външни деформации: асиметрично лице и едностранен екзофталм. Тогава се появяват симптоми на артрит. Фиброкистозната дисплазия е фокално заместване на кортикалната кост чрез пролифериращи фибробласти. Образуването на кисти води до деформация на костите и фрактури. Най-честата деформация на тазобедрената става като "овчарски тояга".

• На кожата на пациентите се появяват зони с хиперпигментация, които представляват натрупвания на петна с неправилна форма с неравни ръбове. Цветът на петна често варира от жълтеникав до тъмнокафяв. Лезиите са локализирани по краката, бедрата, багажника. Петната са достатъчно големи и имат гладка повърхност. Те присъстват на кожата от раждането или се разпространяват, докато бебето расте. Епидермисът не се променя. Техният интензивен растеж изисква хистологично изследване и хирургическа интервенция..

• Ендокринните нарушения се причиняват от дисфункция на структурите на хипоталамо-хипофизната област и ендокринните жлези, разположени в периферията. Пубертетът започва при половин годишни деца и завършва на седем години. При пациентите започва менструация, развиват се млечните жлези, появяват се вторични полови белези - растеж на гърдите и поява на срамните косми. По време на ултразвуково изследване на яйчниците в тях се откриват големи фоликуларни кисти. В същото време самите яйчници остават с нормален размер..
• Пациентите имат тонични гърчове, които възникват сами или под въздействието на ендогенни и екзогенни стимули - стрес, хипо- или хипертермия, прекомерно пренапрежение.
• Калцификатите в кожата и меките тъкани често се възпаляват и улцерират, причинявайки дискомфорт на пациентите.
• Има остеохондроми, хондроматоза, субпериостална резорбция на малки кости на пръстите.
• Типични външни признаци са нисък ръст, луновидно лице, наднормено тегло, къси пръсти.
• Излишъкът от фосфор нарушава усвояването на магнезия, причинявайки мигрена, аритмии, болки в гърба.
• Нарушена е конфигурацията и подвижността на ставите, образуват се фалшиви стави.
• Други признаци на синдрома включват: повръщане, хематурия, непрозрачност на лещата, частично отсъствие на зъбен емайл.
• Неврологичните нарушения се причиняват от атрофия на зрителния нерв, загуба на слуха и зрението.
• Забавено психомоторно развитие.

Разграничава се атипична или асимптоматична форма на псевдохипопаратиреоидизъм, при която количеството калций и фосфор в кръвта остава нормално, няма конвулсии и остеомалация.

Съпътстващи заболявания и усложнения

Синдромът на Олбрайт се различава не само в резистентността на бъбреците и скелета към паращитовидния хормон, но и на други органи към съответните хормони - яйчниците към гонадотропния, щитовидната жлеза към тиреостимулиращия хормон, надбъбречните жлези към антидиуретика. Синдромът на Олбрайт е придружен от следните ендокринопатии: хипертиреоидизъм, акромегалия, синдром на Иценко-Кушинг.

1. Дисфункцията на щитовидната жлеза се проявява чрез така наречените гуша, възли и кисти на органа.
2. Прекомерното производство на растежен хормон от хипофизната жлеза води до развитие на акромегалия. Чертите на лицето стават груби, ръцете и краката са дълги, възниква артрит.
3. Прекомерната секреция на надбъбречни хормони причинява затлъстяване, забавен растеж и чупливост на кожата - типични признаци на синдрома на Кушинг.

Също така има повишена честота на автоимунни заболявания, захарен диабет, съдови дефекти, хрущялна остеодисплазия.

Усложненията на синдрома на Олбрайт включват: атрофия на зрителния нерв, екзофталм, патологични фрактури, костна деформация, злокачествено заболяване на фиброзни огнища, кръвоизливи в различни части на тялото, кървене, нарушаване на работата на червата, черния дроб, бъбреците, храносмилателната система.

Диагностика

Диагностиката на синдрома започва с изслушване на оплаквания и задълбочен преглед на пациента. Клиничните признаци са толкова специфични, че за специалистите не е трудно да поставят правилна диагноза. Ако е просто невъзможно да се идентифицират всички признаци при кърмачета, тогава при деца на възраст 5-10 години лесно се откриват характерни симптоми.

• След изучаване на клиничните прояви на синдрома, пациентите се изпращат за генетични изследвания..
• Рентгеновата диагностика може да открие множество малформации на костната система и деформации на ставите.
• Лабораторните методи за изследване включват тестове за различни хормони.
• Намаляване на нивото на калций и повишаване на нивото на фосфор, алкална фосфатаза се откриват в кръвта.
• За потвърждаване на промените в яйчниците са необходими гинекологичен преглед и ултразвук на тазовите органи.
• Специфичен диагностичен метод е тестът за фосфат в урината и cAMP. Извършва се за всички лица със съмнение за синдром. Пациентите се инжектират интравенозно с паратиреоиден хормон и след 4 часа се събира урина за анализ. Ако нивото на хормона остане същото, това означава, че има резистентност на бъбречната тъкан към паратиреоиден хормон и диагнозата на синдрома се потвърждава.

Всички пациенти със синдром на Олбрайт изискват консултация с ендокринолог, гинеколог, ортопед - травматолог.

Лечение

Синдромът на Олбрайт е нелечима болест. За да се поддържа животът на пациентите на оптимално ниво и да се елиминират основните клинични признаци на заболяването, се извършва симптоматична терапия. Ако общи терапевтични мерки не бъдат предприети навреме, умствената изостаналост само ще се влоши.

Индивидуално разработената диетична терапия с намалено съдържание на фосфор в диетата допринася за формирането на нормални нива на калций в кръвта.

Комплексното лечение на проявите на синдрома включва:

1. калциеви препарати - "Калций D3 Никомед", "Калцемин", "Калцемин Адванс";
2. лекарства, които свързват фосфора и забавят усвояването му от червата - "калциев ацетат", "Nefrosorb", "Renacet";
3. продукти, съдържащи витамин D - "Калцитонин", "Миакалцик", "Сибакалцин";
4. антиандрогени - "Диана-35", "Жанин", "Ярина";
5. препарати за прогестерон - "Utrozhestan", "Duphaston";
6. лекарства, които потискат синтеза на тиреоидни хормони - "Тиамазол", "Мерказолил";
7. лекарства, които намаляват синтеза на кортизол - "Bromcriptine", "Trilostane", "Mitotan";
8. лекарства, които потискат производството на хормон на растежа - "Somatulin", "Octreotide", "Sandostatin";
9. инхибитори на ароматазата - "Aromasin", "Egistrazole", "Estrolet";
10. антиконвулсанти - "Калциев глюконат", "Калциев хлорид".

За успешното отстраняване на излишния фосфор от организма, ежедневната хемодиализа се е доказала.

Оперативното лечение се извършва при акромегалия. Също така е показан за пациенти с прогресивно зрително увреждане, силна болка и сериозно нараняване. Присаждането на кост се извършва за коригиране на вродени или придобити костни дефекти. Тумор или киста от костта се изстъргва, без да се засяга здравата тъкан.

Ако рационалното лечение започне навреме, прогнозата за живота е благоприятна. Комплексната и правилна терапия дава доста благоприятни резултати. Тъй като синдромът на Олбрайт е генетично обусловено заболяване, генетичното консултиране е показано на всички лица, планиращи бременност. Това е единственият начин да се предотврати това заболяване..

Синдром на Олбрайт

Главна информация

Синдромът на McCune-Albright е хетерогенно заболяване, което е описано независимо от американския педиатър D. J. McCune и ендокринолога F. Albright през 1936-1937. Заболяването е рядко, вродено, но не наследствено, придружено от метаболитни нарушения, признаци на преждевременно полово развитие и скелетни деформации. Първите клинични прояви се отбелязват в ранното детство или юношеството под формата на нарушения в развитието, полиозна фиброзна дисплазия на костите, пигментация на кожата като „кафе с мляко“ и ендокринни аномалии, включително тиреотоксикоза, синдром на Кушинг, акромегалия.

Синдромът на Олбрайт Маккюн е приблизително 10 пъти по-вероятно да бъде диагностициран при момичета, отколкото при момчета. Уикипедия отбелязва, че честотата на поява в човешката популация е 1 на 100 хиляди или на милион индивида.

Патогенеза

В резултат на постзиготна мутация на гена GNAS1, който участва в клетъчната сигнализация на GS-α протеини, които осигуряват конюгирането на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормонални рецептори с молекули аденилат циклаза в цитологичните структури на яйчниците. Постоянното влияние на мутантния протеин активира аденилатциклаза и увеличаване на вътреклетъчния сАМР, а също така стимулира увеличаване на секрецията на стероидни женски полови хормони от фоликуларни естроген-продуциращи кисти, които причиняват преждевременно сексуално развитие дори при липса на гонадотропини. Същата картина се наблюдава и „автономно производство“ се наблюдава при хормоните на щитовидната жлеза, кортизола и хормоните на растежа. Прогресията на патологията се причинява от образуването на клетки, които вече съдържат мутантни протеини.

Пигментация на синдром на Олбрайт

В допълнение, повишаването на нивото на сАМР води до увеличаване на производството на меланин и образуването на лентиготни петна, фокална хиперпигментация на фона на нормалните стойности на АСТН и меланотропин..

Фиброкистозната дисплазия в резултат на повишена калцификация под действието на естрогени се извършва чрез заместване на нормални костни структури и образувани калцификати с фиброзни маси, докато балансът на процесите на костна резорбция и регенерация, пролиферацията на мезенхимни стромални клетки се нарушава. Наблюдава се образуването на огнища на разрушаване и псевдотумори.

Класификация

Болестта на Олбрайт е различна, в зависимост от тежестта на курса, те се разграничават:

• латентно заболяване - без никакви признаци на костна или ендокринна патология, както и без симптоми на необичайна пигментация;
• непълни форми на синдрома, например в процеса на патогенеза на засягане на костната тъкан, са възможни ендокринни промени и псевдохипопаратиреоидизъм, но няма кожни прояви;
• псевдохипопаратиреоидизъм или наследствената остеодистрофия на Олбрайт - заболяване, което засяга и костната тъкан, но механизмът и етиологията са различни - патологията се причинява от нарушение на резистентност към паратиреоиден хормон, метаболизъм на калций и фосфор; псевдохипопаратиреоидизмът също се проявява в детска възраст и се изразява под формата на нисък ръст, кръгло лице, умствена изостаналост, затлъстяване, хипотиреоидизъм, хипогонадизъм, захарен диабет и др..

Причините

Синдромът на Олбрайт Маккюн възниква в резултат на генетични аномалии в ранните етапи на ембриогенезата. Все още не е установен видът на наследството, всички описани случаи са спорадични.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването се проявява под формата на цял симпатиков комплекс, състоящ се от:

• преждевременно сексуално развитие, независимо от гонадотропин, което се развива по-късно и по-бавно, отколкото при други форми на ранен пубертет;
• петниста пигментация на кожата - лентиго, петна с ясни граници със светлокафяв цвят обикновено са от раждането на гърдите, гърба, долната част на гърба, бедрата и на места с костни деформации;
• ендокринни нарушения, причиняващи тахикардия, необяснима загуба на тегло, очни симптоми на хипертиреоидизъм;
• полиозна фиброзна остеодисплазия, мускулна слабост и остеопороза, често включващи дълги кости в процеса, нарушения се появяват под формата на обезобразени черти на лицето, по-издължена физика, извити и асиметрични, скъсени китки, което затруднява движението при ходене, причинява куцота, силна болка и увеличава вероятността патологични фрактури.

Първите признаци на преждевременен пубертет започват с маточно кървене, което не е циклично и се дължи на краткосрочно повишаване на концентрациите на естрогени и гонадотропни хормони в кръвния поток. Такива колебания провокират образуването на кисти в яйчниците. При деца на възраст 5-10 години се наблюдава ранен растеж на гърдите и гинекомастия. Нежната й етиология не води до формиране на вторични полови белези - синдромът на Маккюн-Олбрайт-Брайцев не предизвиква ранен сексуален растеж на косата или диференциация на фигурата. Истинският пубертет е възможен след края на пубертета.

Анализи и диагностика

Ако подозирате синдром на McCune, Олбрайт се извършва:

• Рентгенови изследвания, които разкриват псевдокисти, сегментни увреждания на всякакви части на скелета - по-често на долните крайници, в по-редки случаи - на горния раменен пояс и черепа;
• Ултразвукът на коремната кухина може да открие кисти на яйчниците;
• лабораторни тестове за откриване на повишено ниво на алкална фосфатаза в кръвния поток, намалено количество гонадотропини - при тестове на урина и повишена екскреция на лутеинизиращ хормон, 17-хидрокси и 17-хидроксикортикостероиди.

Лечение

Лечението се предписва симптоматично, то има свои собствени трудности в зависимост от индивидуалните характеристики и клиничната картина. Аналозите на гонадолиберин нямат терапевтичен ефект, тъй като процесът на секреция на естроген не се провокира от излишък на гонадотропини. За спиране на процеса на гонадна стероидогенеза при мъжете кетоконазол и андрокур могат да бъдат ефективни. При лечението на медроксипрогестерон ацетат може да се развие хипокалциемия, поради което, ако развитието на ранен пубертет е придружено от тежки множествени лезии на костната тъкан, тогава терапията трябва да се предписва с повишено внимание.

Тестостероновите препарати могат да бъдат предписани за потискане на хиперестрогенизацията и удължаване на скелета. За да противодействате на костната дисплазия, трябва да въведете:

• бисфосфонати;
• инхибитори на остеокластния антагонист.

Пациентите трябва редовно, на всеки 3 месеца. посетете ендокринолог, за да коригирате проблеми с щитовидната жлеза и други жлези.

Синдром на Олбрайт: причини, симптоми, диагностика и лечение

Синдромът на Олбрайт е наследствено заболяване, което включва комплекс от патологии на ендокринната система, кожата и мускулно-скелетната система. Понякога това заболяване се нарича псевдохипопаратиреоидизъм, наследствена остеодистрофия или "синдром на яванско пиле".

През 1942 г. тази патология е документирана за първи път от американския лекар Фулър Олбрайт, който изучава ендокринната система, по-специално метаболизма на калция..

Синдромът на Олбрайт е много рядък, приблизителната честота на заболяването е 7,9 на 1 милион души, докато патологията е по-често при жените.

Причини за синдром на Олбрайт

Всяка наследствена патология се причинява от отрицателни мутации в гените, поради което има нарушения в развитието на всяка телесна система, свързани с функционирането на тези гени. Болестта на Олбрайт се характеризира с мутации в гена GNAS1, който кодира специален протеин, наречен Gs - алфа. Този протеин е пряко свързан с рецепторите на паратиреоиден хормон (PTH). Унаследяването на остеодистрофията на Олбрайт е свързано с Х хромозомата, за което свидетелства липсата на наследство от баща на син и високата честота на заболяването при жените.

Намаляването на активността на GS-алфа протеина води до факта, че телесните тъкани стават нечувствителни към паращитовидния хормон. В допълнение, синтезът на сАМР, молекула, която медиира разпространението на сигнали на определени хормони, се нарушава в клетките..

Симптоми

В зависимост от причината за патологията се разграничават няколко вида заболяване. Псевдохипопаратиреоидизмът, който се характеризира с патологията на клетъчните рецептори, които свързват паратиреоидния хормон, е изолиран при заболяване тип 1а. Друг вид заболяване, 1b, се характеризира с нарушение на протеините, които свързват рецепторите и ензимите един с друг. Псевдохипопаратиреоидизмът тип 2 се характеризира с остра липса на сАМР.

Независимо от какъв тип заболяване, болестта на Олбрайт се характеризира с определени общи симптоми. Поради нарушение на развитието на ендокринната система, пациентите могат да получат увеличение на паращитовидните жлези. Тялото може да се развие непропорционално поради скъсяване на долните крайници, което води до забележим нанизъм (вижте снимката по-горе). Пръстите също могат да се удължат, което се нарича брахидактилия. Формата на лицето е "луновидна". Може да се появи затлъстяване и остеопороза. Поради нарушение на развитието на мускулно-скелетната система, деформация на гръбначния стълб, появата на фалшиви стави и липса на подвижност в тези области, където трябва да бъде по естествен анатомичен начин, може бързо да се развие.

Често пациентите с болестта на Олбрайт развиват синдром на Иценко-Кушинг

При пациентите от женски пол често се случват различни менструални нарушения. Заедно с тези нарушения възникват патологии като акромегалия и гинекомастия. Може да се развие и заболяване като синдром на Иценко-Кушинг, при което се произвеждат твърде много глюкокортикоиди. Освен това пациентите със синдром на Олбрайт имат по-голям шанс да развият диабет..

Поради неправилното развитие на костната тъкан възникват проблеми със зъбите, свързани с бързото увреждане на емайла. Има висок риск от развитие на катаракта поради хипокалциемия..

Синдромът на Олбрайт също има характерно калциране на меките тъкани поради калция, който се отделя от костите. Натрупванията на калций могат да се образуват в бъбреците, различни мускули, по стените на кръвоносните съдове и в миокарда, което може да доведе до сърдечни усложнения. По принцип калцификатите, дори когато са в подкожната тъкан, са способни да увредят тъканите около тях, поради което се образуват малки, но неудобни язви..

В допълнение към горните промени, върху кожата на пациента се появяват петна с цвят на кафе с различни размери (вижте снимката по-долу).

Нарушена пигментация на кожата (по тялото се появяват кафяви петна, които приличат на бенка)

В допълнение към физическите промени, болестта на Олбрайт се характеризира със симптоми на умствено увреждане, например умерено изоставане, което също е свързано с нивото на калций и фосфор в кръвта. При пациенти със синдром на Олбрайт има забавяне на психичните процеси и двигателните умения, както и неврологични разстройства като страхове, висока тревожност, нарушения на съня.

Отделна точка в списъка на неврологичните разстройства са тоничните припадъци. Те могат да възникнат както самостоятелно, така и поради действието на всякакви стимули, например стрес, изтощителна физическа работа, рязка смяна на температурата и т.н..

Диагностика

Тъй като псевдохипопаратиреоидизмът е наследствено заболяване, ако в родословието има хора с подобна патология, особено близки роднини, е необходимо да се консултирате с генетик, за да прецените риска от раждане на болно дете.

При новородено е доста трудно веднага да се диагностицира синдромът на Олбрайт, но в детството (5-10 години) това вече става възможно, тъй като се появяват всички симптоми, характерни за заболяването. Също така е необходимо да се извършат редица тестове, по-специално кръвен тест за определяне на нивото на калций, фосфор и паратиреоиден хормон. Чрез анализ на урината можете да определите количеството фосфор и сАМР. Съществуват редица специални диагностични тестове, насочени към изучаване на чувствителността на тъканите към паращитовидния хормон. Рентгеновата диагностика може да показва промени в скелета и комбинацията от резултатите от теста, физическите и психичните симптоми ще покажат за какъв вид заболяване става въпрос и дали това може да бъде синдром на Олбрайт, тъй като подобни симптоми могат да се наблюдават при такива наследствени заболявания като синдром на Шерешевски-Търнър.

Лечение на синдром на Олбрайт

Много е важно псевдохипопаратиреоидизмът да се диагностицира възможно най-рано, което води до бързо започване на лечението. Колкото по-бързо се започне необходимото лечение, толкова по-малък е рискът от психични отклонения. Обикновено пациентите със синдром на Олбрайт се наблюдават от няколко специалисти:

• гинеколог или уролог;
• рентгенолог;
• ендокринолог;
• ортопед;
• диетолог и др.,

Това се дължи на сложни симптоми на патология..

Медикаментозно лечение

Почти винаги на пациентите се предписват различни калциеви препарати, тъй като за разлика от пациентите с истински хипопаратиреоидизъм, инжекциите на паратиреоиден хормон не водят до желания ефект. Много е важно да изберете правилната доза, за да поддържате нормалната хомеостаза. За по-пълно усвояване на калция, заедно с лекарства на негова основа, се предписват витаминни комплекси, особено тези, съдържащи витамин D, например като:

• Оксидевит;
• Калцитриол;
• Дихидротахистерол.

В допълнение към приемането на лекарства, пациентите трябва да спазват строга диета, базирана също на храни, богати на калций. Не трябва да се допуска обратният ефект - превишаване нивото на калций над нормата, тъй като може да възникне хиперкалциемия, придружена от срив, главоболие и нарушения на стомашно-чревния тракт. В този случай е необходимо напълно да се изоставят калциевите препарати и преди всичко да се излекува хиперкалциемия..

Ако заболяването е придружено от значителни нарушения на ендокринната система, тогава може да се наложи хормонална терапия. Тамоксифенът често се използва за хормонална терапия, лекарство, което блокира естрогенните рецептори..

Нивата на калций се проверяват всяка седмица, за да се види дали лечението трябва да се коригира или не. Впоследствие нивото на калция се проверява веднъж месечно и впоследствие, когато се постигат благоприятни резултати, веднъж на тримесечие.

При конвулсии се прилага 10% разтвор на калциев хлорид или глюконат интравенозно. Много е важно разтворът да се инжектира бавно, тъй като съществува риск от интоксикация. Препоръчва се да се повтарят интравенозни инжекции 2-3 пъти на ден..

Понякога по време на криза може да се прилага паратиреоидин, получен от жлезите на говеда. Ефектът не настъпва веднага, а след 2 часа и продължава около 24 часа. Но с инжекциите на паратиреоидин трябва да се внимава, тъй като съществува риск от алергична реакция.

Ако има някакви специфични и специфични нарушения, те се лекуват от подходящи специалисти, например катаракта - от офталмолог, а зъбни заболявания - от зъболекар.

При възрастни патологичните промени в костната тъкан прогресират.

Хирургия

Хирургическа интервенция за синдром на Олбрайт се извършва, когато аномалии в развитието на костите могат да увредят нерв. С нарастването на черепа и неговата деформация, нервите, които отговарят за слуха и зрението, могат да бъдат повредени, така че е възможно да се извършат подходящи операции за премахване на негативните последици. Например, когато дишането се влоши, може да се извърши операция като синузит. След извършване на такава хирургическа интервенция настъпва облекчение на състоянието..

Методи за домашно лечение

И въпреки че терапията на синдрома на Олбрайт е насочена към премахване на симптомите, не се препоръчва лечението на такова заболяване у дома. Специалистът трябва да предпише необходимия калций и витамини, които биха се усвоили лесно, както и интравенозни инжекции при гърчове. В много тежки случаи е възможно пациентът да бъде настанен за стационарно лечение.

Хранене и добавки

Диетата на пациента трябва да съдържа много калций и минимум флуор и фосфор. Препоръчва се в диетата да се включат храни като:

• боб;
• бадем;
• леща за готвене;
• копър;
• сметана;
• мляко и кисело мляко.

Трябва да ограничите приема на риба и месо, сирене, яйчен жълтък и различни ядки, например шам-фъстъци, фъстъци и др., Поради факта, че имат твърде много фосфор и високото съдържание на този микроелемент може да доведе до влошаване на състоянието. Особено важно е да се избягват такива храни по време на припадъци..

Упражнения

И въпреки че високата физическа активност е противопоказана поради нарушения на мускулно-скелетната система, на пациентите могат да бъдат предписани рехабилитационни курсове, насочени към укрепване на мускулната рамка..

Предотвратяване

Превенцията на синдрома на Олбрайт, както всяко друго наследствено заболяване, се основава на консултации и генетик и оценка на риска от заболяването. Пациент, който е диагностициран със синдром на Олбрайт, трябва да бъде под наблюдението на лекари през целия си живот за лечение на симптоми..

Прогноза

Ако необходимата терапия започне навреме, тогава прогнозата за живота е благоприятна и като цяло е свързана с тежестта на синдрома на Олбрайт. Много зависи от честотата и силата на пристъпите - ако те могат да бъдат спрени навреме, тогава работоспособността остава, макар и частична. Изключена е работата, свързана със значително отрицателно въздействие върху нервната система и опорно-двигателния апарат, не се препоръчва да се работи с някакви механизми и транспорт.

Синдром на Олбрайт

Синдромът на Маккюн-Олбрайт е кръстен на двама изтъкнати лекари, които са го описали преди повече от половин век. Те разказаха на обществеността за децата, повечето от които бяха момичета. Много от тях са имали нисък ръст, кръгло лице, къса шия, скъсени IV и V метатарзални или метакарпални кости, мускулни спазми, промени в скелета, забавяне на никненето на зъбите, хипоплазия на емайла. Наблюдават се и умствена изостаналост и ендокринни нарушения, проявяващи се в ранен пубертет с менструално кървене, развитие на гърдите, окосмяване на срамните и гърдите, повишен темп на растеж при деца и кожни промени..

В съвременната медицина терминът "синдром на Олбрайт" се използва по отношение на пациенти с всички или само с някои от ендокринните и кожни аномалии. Има случаи, когато диагнозата е поставена в ранна детска възраст. Въпреки това, в типичните случаи се дава на деца на възраст 5-10 години, въз основа на признаците, които са характерни за това заболяване. Като цяло е рядко и се предава по наследство. Както етиологията, така и патогенезата на това заболяване остават неизвестни..

Причини за синдрома

Етиологията на синдрома е неизвестна. Предполагат се неврогенни влияния и ендокринни мутации, които са причинени от вродени аномалии в хипоталамусната област по време на ембрионалното развитие и ранното производство на гонадотропен хормон. Учените смятат, че развитието на синдрома на McCune-Albright се дължи на липсата на реакция на клетките на бъбреците и костите на действието на хормоните на паращитовидните жлези..

Нивото на калций и фосфор в кръвоносната система се регулира от паращитовидните жлези, но в това патологично състояние непокътнатият им (безразличен) отговор на колебанията на тези елементи води до хиперпаратиреоидизъм (прекомерно производство на паратиреоиден хормон), промени в структурата на костите. В бъбреците се нарушава нормалният ход на синтеза на сАМР - цикличен аденозин монофосфат, спомагателна връзка за разпространение на сигнали на някои хормони, включително паратиреоиден хормон.

При синдрома на McCune-Albright проблемът се причинява от генна мутация. Нарушение може да възникне навсякъде в метаболитната верига: някой има повреден рецептор, при редица пациенти протеините на клетъчната мембрана са претърпели промени, при други няма достатъчно производство на сАМР. Генетичното състояние, което свързва тези случаи, не се наследява: мутацията настъпва след оплождането.

Симптоми

Типичните видими знаци включват:

• нисък растеж;
• да бъдеш с наднормено тегло;
• високи нива на глюкоза;
• лунно лице;
• нарушения на пубертета.

Следните симптоми могат също да се появят:

• акромегалия;
• автоимунни заболявания;
• гинекомастия;
• Болест на Иценко-Кушинг и др..

Пациентите често се оплакват от кръв в урината, постоянно повръщане, промени в зъбите, конвулсии. При изследване се вижда подкожна осификация и могат да се появят калцификати..

Често при пациенти пръстите се скъсяват, епифизите на тръбните кости се деформират, може да има признаци на лещовидна катаракта.

Почти винаги такива пациенти изостават в умственото развитие..

Диагностика на заболяването

При диагностициране на заболяване се извършват следните изследвания:

• Описани са клинични прояви;
• Пациент със синдром на Олбрайт е насочен за преглед към генетик;
• Рентгеново изследване;
• Тестове за хормони (секс, щитовидна жлеза, гонадотропин и други според показанията);
• Ултразвуково изследване на таза;
• Преглед от ендокринолог, гинеколог (за момичета), уролог (за момчета);

Ако е необходимо, изследване на органите на ендокринната система.

Хората със синдром на Олбрайт са регистрирани при няколко специалисти, които се нуждаят от наблюдение (гинеколог - ендокринолог, специалист по лъчева диагностика, ортопедичен травматолог). В допълнение към посещаващите лекари, пациентите трябва периодично да правят тестове за хормони (тропични, гонадотропни).

Патологично лечение

Синдромът на Олбрайт е нелечима болест. За да се поддържа животът на пациентите на оптимално ниво и да се елиминират основните клинични признаци на заболяването, се извършва симптоматична терапия. Ако общи терапевтични мерки не бъдат предприети навреме, умствената изостаналост само ще се влоши.

Индивидуално разработената диетична терапия с намалено съдържание на фосфор в диетата допринася за формирането на нормални нива на калций в кръвта.

Комплексното лечение на проявите на синдрома включва:

• калциеви препарати - "Калций D3 Никомед", "Калцемин", "Калцемин Адванс";
• лекарства, които свързват фосфора и забавят усвояването му от червата - "калциев ацетат", "Nefrosorb", "Renacet";
• продукти, съдържащи витамин D - "Калцитонин", "Миакалцик", "Сибакалцин";
• антиандрогени - "Даян-35", "Жанин", "Ярина";
• препарати за прогестерон - "Utrozhestan", "Duphaston";
• лекарства, които потискат синтеза на тиреоидни хормони - "Тиамазол", "Мерказолил";
• лекарства, които намаляват синтеза на кортизол - "Bromcriptine", "Trilostane", "Mitotan";
• лекарства, които потискат производството на хормон на растежа - "Somatulin", "Octreotide", "Sandostatin";
• инхибитори на ароматазата - "Aromasin", "Egistrazole", "Estrolet";
• антиконвулсанти - "Калциев глюконат", "Калциев хлорид".

За успешното отстраняване на излишния фосфор от организма, ежедневната хемодиализа се е доказала.

Оперативното лечение се извършва при акромегалия. Също така е показан за пациенти с прогресивно зрително увреждане, силна болка и сериозно нараняване. Присаждането на кост се извършва за коригиране на вродени или придобити костни дефекти. Тумор или киста от костта се изстъргва, без да се засяга здравата тъкан.

Предотвратяване

Профилактиката е следната: хората с такава патология трябва редовно да правят физически упражнения за укрепване на мускулите; ако жената иска да забременее, тогава трябва да се консултира с гинеколог и генетик. Тази патология се диагностицира при един човек на милион жители на планетата. За съжаление към днешна дата все още няма специфична терапия. Има само симптоматично лечение. Но ако пациентът е под наблюдението на лекар, има шанс за благоприятен изход..

Синдром на Олбрайт: причини, симптоми, диагностика и лечение

Синдромът на Олбрайт е генетично заболяване с неизвестна етиология, което засяга цялото човешко тяло. Патологията се среща относително рядко и се проявява с асиметрична хиперпигментация на кожата, хормонален дисбаланс, полиостозна фиброзна костна дисплазия. Това заболяване принадлежи към редките форми на гонадотропен ранен пубертет..

Синдромът на Олбрайт се развива главно в прекрасната половина на човечеството. Причинява се от спонтанна генна мутация по време на ембриогенезата и не се наследява. Диагнозата се поставя при деца на възраст 5-10 години въз основа на признаци, характерни за това заболяване.

За първи път клиниката на синдрома е описана през 1907 г. от учения Олбрайт, на когото е получил името си. Ученият наблюдавал ниски и набити момичета с кръгло лице и къса врата. Установено е, че имат мускулни спазми, скелетни деформации, частично отсъствие на зъбен емайл, умствена изостаналост, признаци на затлъстяване. Ендокринопатията се проявява с ранен пубертет: поява на менструация, активен растеж на млечните жлези, поява на срамни косми. Олбрайт обясни произхода на патологията с резистентността на бъбречния епител към паратиреоиден хормон, което води до ускорена реабсорбция на фосфор и развитие на хиперфосфатемия. В същото време паращитовидните жлези при пациентите са имали нормална структура и не е имало хуморални промени..

В официалната медицина синдромът се нарича псевдохипопаратиреоидизъм. Нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм водят до патология на костната система. Такива нарушения могат лесно да се обяснят с тъканна резистентност към ендогенен паратиреоиден хормон. Пациентите имат изоставане в психофизическото развитие. В същото време няма реакция към въвеждането на екзогенен паратиреоиден хормон.

Пациентите със синдром на Олбрайт изискват консултация със специалисти в областта на гинекологията, ендокринологията, лъчевата диагностика, офталмологията, травматологията и ортопедията.

Причините за синдрома

Понастоящем точната етиология на заболяването не е известна. Учените предполагат, че болестта е класифицирана като генетично заболяване. Освен това характеристика на проблема е невъзможността му да бъде наследено. Мутациите в хромозомите възникват спонтанно и провокират метаболитни нарушения, свързани с намаляване на чувствителността на рецепторите на бъбреците и костната тъкан към ефектите на хормона на паращитовидните жлези. Подобна каскада от реакции води до развитие на хипопаратиреоидизъм. Симптомите се образуват поради нарушения в метаболизма на калция и фосфора. Следните отрицателни влияния са сред провокиращите фактори за развитието на синдрома:

1. Силният стрес може да предизвика началото на разстройството. Психологическият стрес засяга работата на жлезите с вътрешна секреция и води до образуване на проблеми.
2. Вродени малформации на хипоталамуса. Тази част от мозъка участва активно в контрола на функцията на ендокринната система. Следователно дефектите в неговата структура могат да доведат до развитието на синдром на Олбрайт при човек..
3. Различни неизправности в работата на жлезите с вътрешна секреция, например промени във функцията на яйчниците, надбъбречните жлези и други структури. Тъй като всички елементи на ендокринната система са взаимосвързани, неуспехите в работата на една връзка могат да нарушат естествената хомеостаза.

Видове псевдохипопаратиреоидизъм

Болестта на Олбрайт обикновено се разделя на 2 вида според показанията за нивото на калций в кръвта.

И двата варианта на заболяването според собствените си симптоми повтарят идиопатичния тип хипопаратиреоидизъм, докато са взаимосвързани - една форма на заболяването може да се превърне в друга.

В случай на тип 1 псевдохипопаратиреоидизъм, калциевите показатели в кръвта са значително намалени, а при тип 2 няма такива промени.

Понякога поради тази разлика между видовете болест на Олбрайт, вариант 2 се нарича псевдопсевдохипопаратиреоидизъм. Липсва тъканна реакция към параторомонасите.

Близките роднини могат да имат различни видове болест на Олбрайт.

Основните симптоми на генетично заболяване

Клиничните прояви на заболяването включват:

1. Костни деформации - фиброзна остеодисплазия. Появата на такива симптоми е свързана с нарушения на калциево-фосфорния метаболизъм. Възможни патологии на структурата на гръбначния стълб и крайниците. Това е придружено от развитие на куцота, болка и характерен външен вид на пациента. Костите стават крехки, което увеличава риска от фрактури.
2. Появата на пигментирани участъци по кожата. Петната могат да бъдат с различни размери и местоположение. В някои случаи дефектите нарастват бързо и заемат значителна повърхност на тялото. Подобен симптом е в основата на хистологично изследване на засегнатите кожни участъци..
3. Чест признак на синдрома на Олбрайт са гърчовете. Те са свързани и с нарушен метаболизъм на калция, който участва във функционирането на нервната система. Анормалната мускулна активност често се предизвиква от неблагоприятни фактори като стрес.
4. Пациентите с болестта страдат от хормонални нарушения. Момичетата имат ранен пубертет - появата на менструация и увеличаване на размера на млечните жлези.
5. Забавянето в развитието, както психическо, така и физическо, е характерно за синдрома на McCune-Albright-Braitse. Пациентите с увреждания не изглеждат на възрастта си и често се нуждаят от занимания с дефектолог.
6. Хората с болестта имат характерен външен вид. Пациентите са ниски, често затлъстели, с луновидно лице и широко поставени очи. Снимки на пациенти са представени по-долу.

Редките усложнения на синдрома на Олбрайт включват образуването на злокачествени новообразувания. Появата им в повечето случаи е свързана с дегенерация на области на фиброзна дисплазия на костните структури, което е една от характерните черти на заболяването. Подобна последица от патологията се диагностицира само при 1% от пациентите. Сред факторите, провокиращи появата на този проблем, е инсолацията, тоест редовното излагане на слънце, което е свързано с излагане на ултравиолетови лъчи.

Рискът от развитие на туморен процес също се увеличава при пациенти с повишаване на концентрацията на растежен хормон в кръвта. Най-честият вид онкология се счита за остеосаркоми, които са силно устойчиви на лечение и поради това имат предпазлива или лоша прогноза. Сред доброкачествените проблеми, възникващи при синдрома на Олбрайт, водещо място заемат интрамускулните миксоми, в случай на които се препоръчва да се извърши хирургическа интервенция..

Повишен е и рискът от рак на гърдата. Всички пациенти с тази лезия показват значително надценяване на нивото на хормона на растежа, което предполага роля на съединението в развитието на онкологията..

Симптоми

Симптомите, които се появяват, се дължат изцяло на клетъчното местоположение на мутиралия ген. При някои пациенти диагнозата се потвърждава в ранна детска възраст, тъй като има очевидни аномалии в развитието на костите и има повишена работа на жлезите с вътрешна секреция (например, менструацията може да започне в ранна детска възраст - спорадична менорагия). При други пациенти симптомите се появяват по-късно. Основните патологични признаци са придружени от общо изоставане в човешкото развитие - интелектуално и физическо.

Болестта на Олбрайт се характеризира с три основни признака, при наличието на два от трите тази диагноза вече може да бъде поставена:

• Преждевременен пубертет. Симптомът може да се прояви в пълна или непълна степен. Например, менструацията започва много рано, те са обилни, болезнени, но при непълна форма на симптома може да не са изобщо. В ранна детска възраст се появяват вторични полови характеристики, като подуване и развитие на млечните жлези, често се появяват кисти на яйчниците. Момчетата растат срамната коса и пенис.
• Фиброзна остеодисплазия. Растежът на скелета, неговата зрялост и осификация значително изпреварват стандартните показатели за развитие. Нарушаването на костната тъкан води до изкривяване на костите, характерна е тяхната деформация, асиметрия. Най-честите признаци са куцота, изкривяване на гръбначния стълб. Растежът се забавя, което се забелязва още в детството, след което ниският ръст започва да придружава наднорменото тегло. При много пациенти се получава неравномерен растеж на черепа, възниква външна деформация, изпъкнали очи. В пубертета костните промени се забавят, фрактурите намаляват.
• Промени в кожата. Това се проявява в хиперпигментация. Кожата по тялото е покрита с големи жълто-кафяви петна с неравни ръбове. Областите на пигментация могат да бъдат разположени от засегнатата страна в лумбалната област, на бедрото, горната част на гърба, седалището и гърдите. При бебето светлокафявите петна обикновено се появяват веднага след раждането.

Диагностика

Често не е възможно да се подозира синдром на Олбрайт веднага след раждането на дете. Въпреки това, докато расте и се развива, се появява типична клинична картина. При наличие на костни деформации, старчески петна и ендокринопатии, диагнозата не създава затруднения на лекарите. Рентгеновите лъчи се използват за оценка на тежестта на промените. Специфичен тест е определянето на количеството фосфати в урината след стимулиране на приложението на паратиреоиден хормон. Използват се и хематологични тестове. Може да се постави точна диагноза въз основа на резултатите от генетичния анализ..

Прогноза

Ако необходимата терапия започне навреме, тогава прогнозата за живота е благоприятна и като цяло е свързана с тежестта на синдрома на Олбрайт. Много зависи от честотата и силата на пристъпите - ако те могат да бъдат спрени навреме, тогава работоспособността остава, макар и частична. Изключена е работата, свързана със значително отрицателно въздействие върху нервната система и опорно-двигателния апарат, не се препоръчва да се работи с някакви механизми и транспорт.

Методи на лечение

Тактиката за справяне с болестта е индивидуална във всеки отделен случай. Това зависи от тежестта на симптомите. Използват се както консервативна терапия, така и хирургични техники. Важен етап от лечението на синдрома на Олбрайт също е балансираното хранене и упражнения, насочени към укрепване на мускулната система. Трябва да се има предвид, че борбата с болестта е симптоматична. Тя е насочена към намаляване на тежестта на последствията от ендокринни нарушения. Не е възможно да се излекува напълно болестта.

Използване на лекарства

За да се коригира състоянието на пациентите, се предписват следните средства:

1. Основата на терапията е използването на калциеви препарати. Те се използват в доста високи дози, достатъчни за поддържане на физиологичното ниво на елемента в тялото на пациента. Това е необходимо, за да се предотврати развитието на прекомерна чупливост на костите и да се предотврати прогресирането на умствената изостаналост..
2. Добавянето на витамин D също е важно за възстановяване на нормалния метаболизъм на калция и фосфора. Предписва се в комбинация с приема на микроелементи, например се използват комбинирани средства, като Natekal D3. Това съединение също играе важна роля за поддържане на ендокринната функция и здравето на кожата..
3. Антиандрогените, които включват лекарството "Finasteride", се използват при лечението на синдрома на Олбрайт за предотвратяване на преждевременния пубертет при момичетата.

Хирургическа интервенция

Те прибягват до радикална тактика в случай на заплаха от увреждане на нервните структури, например при зрително увреждане поради деформация на черепа. Операции се извършват и при фрактури, придружени от изместване на костите. Хирургическа намеса също често се изисква при пациенти с затруднено дишане. Ако пациентът страда от образуване на камъни в бъбреците или състояния, придружени от нарушено изтичане на урина, се извършват подходящи операции.

Народни начини

Можете също така да се лекувате вкъщи, но само с разрешение на лекар..

1. Източникът на калций е черупката на пилешки или пъдпъдъчи яйца. Те се измиват предварително и се почистват от мръсотия. Съставката се изсушава и се смила на ситно на прах. Черупките могат да се смесват с малко лимонов сок. Лекарството се приема по половин чаена лъжичка три пъти на ден в продължение на две седмици.
2. Комбинацията от екстракти от стевия и джудже палма има антиандрогенен ефект. Тези продукти могат да бъдат закупени в аптеките и взети според указанията, за да се предотврати ранното сексуално развитие при момичетата..

Нарушения на кожата

Café au lait петна се появяват на кожата от раждането или скоро след това. Най-често се появяват на кръстната кост, багажника, крайниците, задните части, задната част на врата, челото, скалпа и задната част на главата. Всички те също са знак, че детето има синдром на Олбрайт. Снимки на тези петна можете да видите по-долу..

Въпреки че при такова заболяване като неврофиброматоза има и петна от цвета „кафе с мляко“. Синдромът на Олбрайт обаче се характеризира с по-големи петна с неправилни очертания, има по-малко от тях. Те имат диаметър от 1 до няколко сантиметра, кафяв оттенък. Всички имат един и същи цвят, те са с овална форма, характеризират се с гладка повърхност. Хистологичните изследвания най-често разкриват, че епидермисът не е променен в структурата си, но количеството на меланин в кератиноцитите е леко увеличено.

Отделни петна от този тип могат да се намерят и при напълно здрави хора. Ако не се притесняват или растат, тогава няма нужда от лечение. Ако има интензивен растеж, има петна с неправилна форма, тогава се препоръчва да ги изследвате хистологично. И след това хирургично отстранен.

Профилактика и прогноза

Няма конкретни начини за предотвратяване на развитието на синдром на Олбрайт. Следователно предотвратяването на образуването на патология се свежда до спазване на принципите на здравословния начин на живот.

Прогнозата при навременно лечение е благоприятна, при условие че няма свързани проблеми. Известен пример за човек със синдром на Олбрайт, който въпреки болестта води много активен начин на живот, е Лилия Лис. Момичето чрез своя пример мотивира много хора с различни здравословни проблеми.

Функция на щитовидната жлеза

50 процента от хората със синдром на Олбрайт имат дисфункция на щитовидната жлеза. Това е така наречената гуша, възли и кисти. В редки случаи са възможни фини структурни промени. При тези пациенти нивото на тиреоид-стимулиращия хормон, произведен от хипофизната жлеза, е ниско, но нивата на тиреоидните хормони са нормални или леко повишени. Лечението се извършва, с помощта на което се намалява синтеза на тиреоидни хормони. Показан е в случаите, когато нивото на секретираните хормони е достатъчно високо..

Диагноза

При условие, че тази патология е вродена, болестта на Олбрайт се диагностицира в млада възраст, по-често в предучилищния и ранния училищен период..

Навременното идентифициране на всяка група признаци ви позволява да коригирате промените и да намалите въздействието им върху пациента.

В процеса на диагностициране на патологично разстройство се използват следните хардуерно-инструментални и лабораторни изследвания:

1. Рентгеновото лъчение като високоефективно средство за определяне на промените в костните структури.
2. Кръвен тест за концентрация на калций, фосфор и паратиреоиден хормон в състава.
3. Анализ на урината за отстраняване на излишния фосфор и калций от тялото.
4. Тестове за определяне на степента на податливост на организма към паратиреоиден хормон.

В някои случаи специалистите могат допълнително да предписват изследвания на нивото на оксипропин.