Бисфосфонатни лекарства за остеопороза

Основен Дислокации

Въпреки факта, че хората са страдали от остеопороза през цялото време, това заболяване е описано за първи път едва през 1925 година. Не беше възможно обаче да се разбере механизмът на възникването му в продължение на още 40 години, до 1965 г., когато Робърт Хийни анализира възможните начини за развитие на остеопороза. Основателят на съвременната теория, обясняваща същността на разреждането на костната плътност, е Уилям Олбрайт, който го предлага през 1984 г..

За лечение на остеопороза бисфосфонатите са избраните лекарства и се предписват като основна терапия за заболяването. Те са сред агентите, които могат да забавят и дори да спрат загубата на костна маса, което многократно е доказано от международни клинични проучвания. В допълнение, използването на бисфосфонати за патологии, придружени от крехкост на костите, може значително да намали риска от фрактури..

Какво представляват бисфосфонатите

Костните структури на човешкото тяло непрекъснато се обновяват, докато саморегулацията се поддържа от два вида клетки. Остеобластите (в превод от гръцки - поникване, издънка) са нови клетки от костна тъкан, които се намират в разрушени и регенериращи се области. Младата развиваща се кост е покрита с непрекъснат слой остеобласти.

Остеокластите премахват костните клетки, като разтварят минералите и разграждат колагена. Обикновено броят на остеокластите се регулира от самоунищожението им, но при различни неуспехи в организма хомеостазата се нарушава и забавя - в резултат остеокластите започват да преобладават над остеобластите.

Действието на бисфосфатите е насочено към стабилизиране на хомеостазата (саморегулация) и възстановяване на нормалното съотношение на възстановяване и разрушаване. При поглъщане тези лекарства действат като структурен аналог на естествените регулатори на метаболизма на калция и допринасят за задържането на калций в клетките. В допълнение, в резултат на химичните реакции на бисфосфонатите и калция се предотвратява отлагането на калциеви соли в ставите и меките тъкани..

След приема на лекарството, молекулите на активното вещество се свързват с калциевите йони и проникват в костната тъкан, където се натрупват. В резултат на това дейността на остеокластите се потиска и хомеостазата се нормализира - поради това се запазва минералната плътност на костите и способността им да се излекуват.

Видове и класификация

Лекарствата се произвеждат на базата на два PO3 фосфонати и могат да бъдат допълнени с азотни атоми. Те действат по различен начин, но с един и същ резултат - унищожаване на остеокластните клетки. Азотните бисфосфонати принадлежат към лекарствата от първо поколение, по-късно те започват да произвеждат лекарства, съдържащи азот. Съвременните лекарства се произвеждат на базата на ибандронова и золедронова киселини, но все още не са получили масово разпространение..

Списъкът на продуктите без азот от първо поколение включва следните лекарства:

  • Тилудронат (Скелид);
  • Натриев етидронат (Phosphotech, Ksidifon, Pleostat, Didronel);
  • Clodronat (Clobir, Lodronat, Sindronat, Bonefos).

В момента азотсъдържащите бисфосфонати се използват най-често при остеопороза:

  • Золедронова киселина - Zoledronate-Teva, Aklasta, Zometa, Veroclast, Blaztera, Zoledrex, Rezorba, Rezoclastin, Zolerix, Rezoscan, Zolendronic Rus4;
  • Ибандронова киселина - ибандронат, бондронат, бонвива;
  • Алендронова киселина - Fosamax, Osterapar, Forosa, Ostalon, Alenthal, Strongos, Alendrokern.

Ключът към успешната терапия на остеопороза с бисфосфонати е навременното начало, тъй като винаги е по-лесно да се предотврати заболяването, отколкото да се излекува. Ето защо важна роля се отдава на профилактичните прегледи и назначаването на АН на пациенти от групата с повишен риск от остеопороза и фрактури..

Които са назначени

Лечението на остеопороза с BF винаги е индивидуално и зависи от резултатите от прегледа на пациента. Доскоро индикаторите за денситометрия се използваха за предписване на лекарства. Световната здравна организация разработи класификация на остеопороза за жени в постменопауза, според която показанието за употребата на бисфосфонати е намаляване на Т индекса до -2,5 и по-ниско.

По-късно Националната фондация за остеопороза разшири показанията, като добави следното:

  • фрактура на шийката на бедрената кост или прешлените, идентифицирана клинично или морфологично;
  • фрактури, типични за остеопороза, настъпили по-рано на фона на намалена костна маса, при -1
  • намаляване на Т-индекса до -2,5 и по-ниско, при условие че няма вторичен ОП;
  • остеопения при пациенти с повишен риск - лежащо болни и хора, получаващи хормонално лечение.

Азотсъдържащите лекарства се наричат ​​аминобисфозонати и са най-ефективни при остеопороза.

Золедронова киселина

Препаратите на основата на золедронова киселина имат много търговски наименования и имат селективен ефект върху костната тъкан, инхибирайки активността на остеокластите. Предимството на това вещество е липсата на отрицателен ефект върху образуването, минерализацията и здравината на костите..

Когато се използва золедронат, калцият се освобождава от костната тъкан и увредените зони се възстановяват. Лекарството се дава под формата на интравенозна инфузия за бавно приложение. Терапевтичният режим зависи от степента на остеопороза, но за постигане на максимален ефект интервалът между първата и втората инфузия не трябва да бъде по-малък от 7 дни.

Ибандронова киселина

Ибандроновата киселина е инхибитор на костната резорбция и се използва главно за лечение на постменопаузална остеопороза. Може да се прилага под формата на хапчета или интравенозно. Таблетките се приемат половин час преди хранене и други лекарства..

След прием на лекарството се препоръчва да останете изправени в продължение на един час. При пациенти с лезии на хранопровода, които водят до забавяне на изпразването му, лекарства с ибандронова киселина се прилагат интравенозно и само в болнична обстановка.

Алендронова киселина

Алендроновата киселина намалява активността на остеокластите и увеличава минералната плътност на костите, като стимулира образуването на нови клетки. Основната активна съставка на лекарствата е алендронат натриев трихидрат. Най-известното лекарство от тази група е алендронат, произведен под формата на таблетки.

Таблетките алендронат се приемат 1 път на ден 2 часа преди закуска. Позволено е да се приема лекарството след хранене, но не по-рано от 2 часа по-късно. Когато попадне в тялото, около 80% от алендронат се свързва с кръвните протеини и се разпределя равномерно в меките тъкани, а след това и в костите, където се натрупва. Концентрацията на алендронат натрий в кръвта бързо намалява и веществото преминава в костната тъкан.

Препоръчителната доза е 10 mg дневно или 70 mg седмично. Употребата на алендронат е ефективна при остеопороза при жени (жени в постменопауза) и при мъже, както и при намалена костна плътност в резултат на лечение с кортикостероиди.

Инструкции за употреба

Важно е да знаете, че бисфосфонатите за лечение на остеопороза се предписват само от лекар, самолечението в този случай е неприемливо и може да причини непоправима вреда на здравето. Лекарствените вещества, съставляващи BF, могат да причинят странични ефекти, така че те трябва да се приемат правилно.

Лекарствата се приемат сутрин на гладно, без да хапят, без да се дъвчат и пият много обикновена вода. Кафето, плодовите сокове и млечните напитки намаляват ефективността на лекарствата почти наполовина. В продължение на поне час след приема на хапчетата е необходимо да се поддържа изправено положение, за да се избегнат травматични ефекти върху лигавиците на хранопровода и стомаха.

Паралелно с бисфосфонатите се препоръчва прием на калций и / или витамин D, но трябва да запомните около 2-3-часов интервал между приема на различни лекарства. Интравенозното приложение на BP се извършва бавно, чрез капков метод, в продължение на няколко часа. Твърде бързото приложение може да причини остра бъбречна недостатъчност, особено опасно при наличие на хиперкалциемия.

Противопоказания и странични ефекти

Противопоказания за употребата на бисфосфонати са:

  • бременност и кърмене;
  • възраст до 18 години;
  • обостряне на заболявания на стомашно-чревния тракт;
  • бъбречна недостатъчност;
  • индивидуална непоносимост.

Дори при спазване на режима на дозиране и режима на дозиране, могат да се появят странични ефекти на лекарствата. Най-често се отбелязва следното:

  • гастрит и стомашно кървене, болки в стомаха и диспептични симптоми (метеоризъм, запек);
  • периодични ставни, мускулни и главоболия;
  • хипокалциемия;
  • алергични реакции;
  • нарушена бъбречна и чернодробна функция при продължителна употреба.

Най-тежките последици са фибрилация (десинхронизация на сърдечния ритъм), остеонекроза на челюстта и субтрантерна фрактура на тазобедрената става. Рискът от подобни усложнения значително се намалява с добре проектиран терапевтичен режим, основан на задълбочен преглед.

Съвместимост с лекарства

Характеристиките, свързани с лекарствените взаимодействия, са както следва:

  • в комбинация с нестероидни противовъзпалителни лекарства, BP увеличава дразнещия ефект върху стомашно-чревната лигавица;
  • комбинацията от BP и бримкови диуретици значително увеличава риска от развитие на хипокалциемия и хипомагнезиемия - има рязко намаляване на нивото на калций и магнезий в организма;
  • антибактериалните средства от групата на аминогликозидите увеличават токсичния ефект на бисфосфонатите върху бъбреците.

Обикновени бисфосфонати

Обикновените бисфозонати са лекарства, които не съдържат азот: етидронат, тилудронат и клодронат. Средствата принадлежат към първото поколение BP и се подлагат на вътреклетъчен метаболизъм с участието на аденозин трифосфорна киселина (ATP). Тази киселина е основният източник на енергия за клетките. Без азот бисфосфонати инхибират производството на АТФ-зависими клетъчни ензими, което води до смъртта на остеокластите.

Тилудронат се предлага в таблетки от 400 mg, които се приемат ежедневно в продължение на три месеца на всеки шест месеца при остеопороза. Приемът се извършва 2 часа преди хранене или 2 часа след това.

Клодронатът забавя значително костната резорбция, има аналгетичен ефект и намалява риска от фрактури. Предписва се при остеопороза, злокачествени метастази в костите (основно показание). Предлага се в капсули за перорално приложение и ампули за интравенозно инжектиране. Таблетката от 800 mg може да бъде разделена на две порции за по-лесно преглъщане, но трябва да се приема наведнъж. Съдържанието на ампулите се смесва предварително с 500 ml физиологичен разтвор или глюкоза 5%.

Показанието за прием на Етидронат е нарушение на калциевия метаболизъм, остеопороза и костна дистрофия. Лекарството се предлага в таблетки и ампули. Това е едно от малкото лекарства, които могат да се използват в детска възраст..

Етидронат обикновено се дава в комбинация с калций, витамин D и магнезиеви добавки. Показанието за употреба е остеопороза и намаляване на костната маса на фона на ревматоиден артрит. При остеопороза терапевтичният курс е от два до три месеца, след месец и половина се повтаря. Дозировката се изчислява според теглото на пациента - 5-7 mg / kg.

В случай на намаляване на костната минерална плътност при ревматоиден артрит, Etidronate се предписва в доза от 5-10 mg / kg и се пие поне една година. По време на лечението с лекарството се препоръчва да се консумира достатъчно количество храни, съдържащи калций.

Лечението на остеопорозата изисква интегриран подход и включва няколко групи лекарства. Бисфосфонатите обаче са най-напред първите, които се предписват. Приемането им може не само да забави резорбцията на костната тъкан, но и да спре патологичния процес..

Сортове и правила за използване на бисфосфонати при остеопороза

Принцип на действие

Костната тъкан съдържа три вида клетки: остеоцити, остеобласти и остеокласти. Остеокластните клетки извършват резорбция (унищожаване) на стари или мъртви клетки. Остеобластите са млади клетки на костната тъкан, които синтезират междуклетъчно вещество. Постепенно междуклетъчното вещество напълно „зазидва“ остеобласти и те се превръщат в остеоцити.

Остеопорозата въвежда дисбаланс между работата на остеокластите и остеобластите. Резорбционните процеси започват да надминават синтеза на нова костна тъкан. Процесът постепенно се ускорява, костите стават крехки, лесно се чупят.

Видео "Какво са бисфосфонатите и с какво не се комбинират"

В това видео експерт ще ви каже как правилно да приемате бисфосфонати..

Характеристики на действието

Групата лекарства получи това име поради факта, че тяхната молекулярна формула съдържа два фосфонати - органични съединения, които са наситени с фосфор. Фосфонатните молекули се свързват с калциевите йони и като "проводници" ги пренасят в костните тъкани, натрупвайки се в тях. По този начин бисфосфонатите предотвратяват повишаването на нивото на калций в кръвта и допринасят за натрупването му в костите на гръбначния стълб и други костни тъкани, склонни към патологичния процес..

Друг клиничен ефект на тази група лекарства е потискането на костните резорбционни процеси от остеокласти. Лекарствата могат директно да повлияят на остеокластите, потискайки техния растеж и действие, или косвено - да се свържат с хидроксиапатит.

Въпреки положителния ефект върху костите, тази група лекарства има и отрицателен ефект върху тялото. Списъкът на страничните ефекти на лекарствата е представен, както следва:

  • токсично увреждане на бъбреците, тъй като лекарствата се отделят през отделителната система;
  • рядко водят до проблеми със зрението;
  • възможни пристъпи на тахикардия, аритмии;
  • дразнят стомашно-чревната лигавица, при продължителна употреба често причиняват гадене, повръщане, диария, запек;
  • загуба на апетит, киселинен вкус в устата;
  • алергични реакции под формата на обрив, зачервяване на кожата, сърбеж.

Класификация и видове

Всички лекарства от тази група са разделени на два вида:

  • прости (не съдържащи азот);
  • аминобисфосфонати (съдържащи азот).

Без азот

Най-често срещаните лекарства от тази група са:

  1. "Етидронат". Лекарство, което е намерило приложение при остеопороза на костите, придружаващо рака. Също така се използва широко за болестта на Paget (вариант на рак на гърдата). Лекарството се предписва в комбинация с витамин D и калциеви препарати.
  2. „Клодронат“. Той предотвратява остеолизата и спомага за понижаване на нивата на калций в кръвта. Също така се използва за предотвратяване на разпространението на първичен рак на гърдата в костите при жените. Моля, имайте предвид, че това лекарство не трябва да се приема с течности, съдържащи двувалентни катиони (минерална вода, мляко).
  3. "Тилудронат". Насърчава укрепването и минерализацията на костите поради натрупването на фосфор и калций в костите. Лекарството е противопоказано при деца. Предписва се при ниска минерализация на костите, болест на Paget.

Съдържащи азот

Сред тази група са най-известни следните лекарства:

  1. "Алендронат натрий". Това е нехормонален агент, който предотвратява костната резорбция, а също така активира растежа на остеобластите, нормализира костния метаболизъм. Препоръчва се за остеопороза при жени в постменопауза, с патологична чупливост на костите, за предотвратяване на метастази в костната тъкан, както и хиперкалциемия.
  2. Золедронат. Лекарството има селективна активност по отношение на костната тъкан, тъй като има подобна структура. Потиска активността на остеокластите, без да влияе върху обмена на минерали в костта. Предписва се при прогресираща остеопороза.
  3. Ибандронат. Също така намалява активността на остеокластите. Използва се за лечение и профилактика на остеопороза на костите при жени в постменопауза, с туморни метастази в костната тъкан и свързана хиперкалцемия.

Противопоказания

Бисфосфонатите са разрешени само по съвет на лекар. Група от тези лекарства може да доведе до много неприятни последици и да има доста сериозни странични ефекти, поради което е строго забранено да се използват тези лекарства като терапия и профилактика самостоятелно..

  • по време на бременност;
  • при кърмене;
  • в нарушение на функциите на отделителната система;
  • с алергични реакции към лекарства;
  • с индивидуална непоносимост.

Лечение с бисфосфонати за остеопороза: видове лекарства и употреби

Двадесет и първи век ни донесе не само технологичен прогрес, но и много полезни открития в различни области, които помагат за спасяването и улесняват живота на хората. Медицината е известна с подобни открития..

Днес такова опасно заболяване като остеопороза, което е водило много хора до ранна инвалидност, се коригира успешно с най-новите лекарства от групата на бисфосфонатите..

Остеопорозата като костна болест

Остеопорозата е патологично състояние, при което костната тъкан постепенно става по-тънка и по-малко плътна, което води до намаляване на здравината на костите и увеличаване на склонността им към фрактури..

Първият стадий на заболяването се счита за лека загуба на сила, наречена остеопения, след това прогресира и скелетът става необичайно крехък, порест, поради което е лесно изложен на механичен стрес и наранен. Остеопорозата води до чести фрактури на костите, дори при леки падания и подутини.

Основните компоненти, изграждащи скелета, които са отговорни за здравината на костите:

  • протеин;
  • колаген;
  • калций.

Когато тези вещества се измият, балансът се нарушава и рискът от нараняване, като пукнатини - фрактура на тазовата кост, се увеличава; деструкция - фрактура поради компресия на прешлените.

Има случаи, когато пациентите дълго време не знаят за наличието на болестта. Болестта често прогресира в периода на постменопауза при жените.

Следните признаци могат да показват остеопороза:

  • постоянна болка, локализирана на мястото на нараняване;
  • сколиоза, лоша стойка;
  • намален растеж;
  • честите фрактури в резултат на слабо излагане се появяват главно в ребрата, китките, таза, гръбначния стълб, стъпалата, коксартроза;
  • бавно зарастване на увреждане на костите.

Група лекарства бисфосфонати

Бисфосфонатите са група лекарства, които работят за предотвратяване на изтъняване на костите. Този клас лекарства получи името поради съдържанието в състава на два фосфаната. В костите те спират разграждането на хидроксиапатит, основният минерален компонент на костите..

Основното предимство е безопасното селективно действие на лекарствата, поради което калциевите йони се натрупват само в скелета. Тази способност определя ефективността на използването на тази група вещества при лечението на остеопороза..

Механизъм на действие на бисфосфонатите или ползи от лечението

Формулата на бисфосфонатите се състои от две органични фосфорни съединения, ползите от лечението им:

  • След като започнете да приемате хапчетата, тези вещества влизат в структурата на костите и взаимодействат с калция, по време на употребата на лекарства те задържат елемента вътре и допринасят за натрупването му в костите, като по този начин увеличават силата.
  • Прониквайки в скелета, бисфосфанатите разрушават функционалността на остеокластите. В нормално състояние тези клетки са отговорни за резорбцията на старата костна структура и си сътрудничат с остеобластите - чиято задача е да образуват нова костна тъкан.
  • В състояние на остеопороза тази връзка се нарушава, в резултат на което скелетът става порест, пропусклив и чуплив..
  • С използването на бисфосфонати активността на последните намалява, растежът се забавя и процесът на саморазрушаване се ускорява. Ефектът от терапията е да укрепи костите и да възстанови изтънените области.

Сравнителната активност на бисфосфонатите е показана в таблицата по-долу..

ДейностБисфосфонати
× 1Етидронат (Xidiphon, Didronel)
× 10Clodronat (Bonefos, Lodronat, Ostak),
Тилудронат (Скелид)
× 100Памидронат (Aredia, Aminomax)
× 1000Алендронат (Fosamax, Osteotab)
× 10000Ризедронат (Actonel), ибандронат (Bonviva), золедронат (Zometa, Aklasta)

Анализи и индикации за назначаването на бисфосфонати

За лечение на остеопороза бисфосфонатите се предписват като първото и основно лекарство. Идвайки на назначението на лекаря, той започва да попълва медицинската история и първото нещо, което прави, е да проведе анкета. Важно е да се определи причината за заболяването. Тъй като част от терапията е елиминирането на провокиращия фактор.

Показания за назначаване

Остеопорозата обикновено се причинява от:

  • нарушения в стомашно-чревния тракт, свързани с усвояването на Ca, небалансирана диета, при която има силно недостиг на продукти, съдържащи калций;
  • липса на витамин D в организма;
  • заболявания на ендокринната система и настъпване на ранна менопауза;
  • ниско съотношение на телесна маса или наднормено тегло, заседнал начин на живот;
  • хронични и придобити скелетни дефекти, некроза на костната тъкан в онкологията;
  • продължителна употреба на хормонални лекарства;
  • дълъг период на възстановяване след фрактура.

Анализи и изследвания

При съмнение за остеопороза се предписват следните проучвания:

  • денситометрия - ултразвуково или рентгеново лъчение;
  • радиоизотопно сканиране на скелета;
  • трепанобиопсия - процедура, при която частица костна тъкан се взема от засегнатата област;
  • определяне нивото на ензимите на щитовидната жлеза.

Също така се предписват проучвания за назначаването на бисфосфонати. Кръвният тест дава възможност за оценка на метаболизма на калций-фосфор.

Кръв се взема от вена, след което те започват да изучават списъка с параметри:

  • Остеокалцинът е основното колагеново вещество, високото ниво на което показва наличието на заболяване.
  • Превишеният неорганичен фосфор показва нарушение.
  • Калцият е основният елемент на костната тъкан, ако обемът му е повече от нормалния, тогава пациентът има хиперпаратиреоидизъм, ако съдържанието е по-малко, това е проява на рахит или остеомалация.
  • Маркерът D-Cross Laps показва обема на разграждащите се вещества, повишеното ниво е признак на остеопатия и остеопороза.
  • Ензимът на алкалната фосфатаза в стойност, надвишаваща нормативните показатели, показва костни нарушения.

Анализът на урината може да помогне за идентифициране на неорганичен фосфор и DPID. Излишъкът показва излишък на витамин D, рахит, соли в бъбреците, фрактура. Намаляването показва наличието на атрофични процеси, вторични лезии или акромегалия и необходимостта от прием на бисфосфонати.

Същността на тези анализи е да се определят данните за метаболизма в костите, нивото на хормоните на ендокринните жлези в кръвта и да се идентифицира обема на микроелементите на костната тъкан в урината на пациента..

Лекарят предписва тестове за назначаване на бисфосфонати, според резултатите от денситометрията, оплакванията, симптомите и проявите на заболяването. Биохимичните изследвания са един от най-информативните методи за диагностика и контрол на терапевтичните ефекти..

Видове или класификация на бисфосфонатите

Има две основни групи бисфосфонати, които действат по различен начин върху остеокластите:

  • първо поколение - без азот;
  • второ поколение (ново), съдържащо азот.

Първо поколение - без азот

Тези лекарства се произвеждат и използват под формата на разтвори за интравенозно и интрамускулно инжектиране и перорално приложение, както и под формата на таблетки. Фармакологията предлага обширен списък с аналози. Препоръчително е приемът на бисфосфонати да се съпътства с комплекси с калций, магнезий и витамин D.

Динатриев тилудронат таблетки участва в минерализацията на костната структура, увеличава нейната плътност и здравина. Насърчава натрупването на фосфор и калций, забавя работата на остеобластите. Лекарството Skelid се предлага под формата на таблетки, цената варира от 450 до 600 рубли за опаковка.

Етидронат се използва главно при жени в менопауза, използва се и при лечението на метастази на рака и помага за възстановяване и поддържане на костната тъкан:

  • Phosphotech е под формата на разтвор. Цената е около 800 рубли.
  • Ksidiphon - под формата на решение. Цената е 550 - 760 рубли.
  • Ksikrem - под формата на крем. Цената варира от 480 до 535 рубли.

Клодроновата киселина подобрява взаимодействието между фосфор и калций, укрепва костите, спира разрушаването и ускорява регенерацията:

  • Синдронат - таблетки. Цена от 2000 до 10000 рубли.
  • Капсули клодронат. Цената е 3500 рубли.
  • Дифосфонал - капсули. Цена от 4 150 рубли.
  • Bonefos - цена от 4750 до 7500 рубли.

Второ поколение - съдържащи азот или аминобисфосфонати

Съвременните бисфосфонати се различават от своите предшественици по следния състав.

Ибандронатната киселина е най-новата разработка, издадена от фармацевтичната индустрия не толкова отдавна:

  • Ибандронат - Teva - 3 таблетки от 150 mg. Разходи от 1590 рубли.
  • Bonviva - 1 спринцовка с 3 ml разтвор. Разходи от 4960 рубли.
  • Bondronat - 28 таблетки от 50 mg, 1 инжекция от 2 ml. Цена от 5350 рубли.
  • Ибандронова киселина на прах за инжекции. Цена от 1500 рубли.

Золедроновата киселина се отличава със селективен ефект, който има ефект върху костната тъкан, има противотуморно свойство, това вещество може да се намери в такива препарати:

  • Zometa - бутилки за инжекции. Цената е 10100 рубли.
  • Zoledronate Teva - чрез инжектиране. Цена 1190 рубли.
  • Resorba - под формата на инжекции. Цена от 5960 рубли.
  • Aklasta е в инжекции. Цена 3850 рубли.

Натрият алендронат е нестероиден регулатор на костния метаболизъм, който осигурява правилното развитие на скелета, аналози:

  • Алендронат - таблетки. Цена от 300 до 500 рубли.
  • Fosamax - в таблетки. Цена от 500 рубли.
  • Теванат - хапчета. Цена от 890 рубли.
  • Osterepar - в таблетки. Цена 380 рубли.

Проучвания за ефективност

Проучванията показват, че продължителната употреба на бисфосфонати укрепва костите и намалява риска от фрактури.

Тази таблица сравнява клиничната ефикасност на бисфосфонатите за предотвратяване на остеопоротични фрактури..

Клинични изследванияБрой пациентиБисфосфонат и продължителност на приложениеНамаляване на риска от гръбначни нараняванияНамаляване на вероятността от увреждане на други кости
VERT-NA (16)2458Ризедронат (5 mg / ден) 3 години4139
VERT-MN (27)1226Ризедронат (5 mg / ден) 3 години4933
FIT I (4)2027Алендронат (5 mg / ден) 2 години, (10 mg / ден) 1 година4720.
FIT II (10)4272Алендронат (5 mg / ден) 2 години, (10 mg / ден) 1 година4412
КОСТНИ (8, 26)2946Ибандронат, 3 години6260

Денозумаб лекарство

Денозумаб е лекарство, направено изцяло от човешки антитела (lgG2) и се използва вместо бисфосфонати. Механизмът на действие на това вещество е способността да инхибира функционалността на остеокластите, които разрушават старата структура на костите..

Лекарства на базата на денозумаб:

  • Това прави скелета по-здрав, увеличава плътността, като по този начин предпазва костите от фрактури. Произведено под името Prolia, в щата Пуерто Рико, средната цена на лекарството в Русия е 15 580 рубли.
  • Лечението се извършва чрез инжектиране на разтвор под кожата в областта на бедрото и корема, курсът е веднъж на всеки шест месеца.
  • Използва се, когато има висок риск от фрактури, в случаите, когато използването на други средства е невъзможно..

Инструкции за употреба на бисфосфонати

Няма специални правила за приемане на бисфосфонати, има общи препоръки, които трябва да се спазват. В противен случай полученият резултат от лечението може да се различава от очаквания, а също така съществува риск от нежелани реакции в организма..

Съгласно официалните инструкции, бисфосфонатите трябва да се използват, както следва:

  • Бисфосфонатите трябва да се консумират на гладно, не по-късно от половин час преди хранене..
  • За да се избегнат възможни увреждания на лигавиците на стомаха, известно време след приема на лекарството е необходимо да бъдете в хоризонтално положение, неспазването на това състояние ще доведе до рефлукс.
  • Пийте лекарството с много вода.
  • Квалифициран специалист трябва да инжектира разтвори на бисфосфонати..

За по-подробни инструкции за бисфосфонати се свържете с Вашия лекар, общите правила за прием също са посочени в инструкциите за лекарството..

Противопоказания

Всички лекарства имат противопоказания, бисфосфонатите не са изключение, трябва да спрете да използвате бисфосфонати или да обърнете внимание на тяхната употреба в следните случаи:

  • обостряне на стомашно-чревни заболявания, предразположение към гастрит;
  • периодът на бременност и кърмене и детството и юношеството;
  • бъбречна недостатъчност;
  • неизправност на дванадесетопръстника, стомашна язва;
  • дисфункция на преглъщането, смущения в проходимостта на хранопровода;
  • ниски нива на калций в кръвта;
  • липса на витамин D в организма.

Странични ефекти

Увреждането на тялото на пациента или страничните ефекти от бисфосфонатите включват:

  • възпаление на стомашната лигавица и кървене в стомашно-чревния тракт, дразнене на дванадесетопръстника;
  • гадене и повръщане, коремна болка, подуване на корема и газове, запек;
  • мигрена и болка в мускулите и ставите;
  • остра бъбречна и чернодробна недостатъчност;
  • намаляване на съдържанието на калций в кръвта;
  • алергични реакции.

Съвместимост с други вещества

Съвместимост на бисфосфонатите с лекарства:

  • Нехормоналните противовъзпалителни хапчета увеличават вероятността от стомашно-чревно дразнене и кървене.
  • Примковите диуретици могат да причинят ниски кръвни нива на магнезий и калций.
  • Аминогликодизите увеличават токсичните ефекти върху черния дроб и бъбреците.
  • Алкохолните продукти в комбинация с бисфосфонати заплашват развитието на усложнения.

Лечение на остеопороза без бисфосфонати

Основната цел на терапията с остеопороза е да се намали разрушаването на костната тъкан и да се подобри нейното възстановяване:

  • За лечение се използват хормонални препарати, витаминни и минерални комплекси, калцитонин.
  • За да се увеличи растежа на костната структура, се препоръчват биофлавоноиди, калций D3, стронций и флуорни съединения. Блокирайте разрушаването на скелета калцитонин и естрогени.
  • Хормоналните лекарства се избират индивидуално, като се вземат предвид полът, възрастта и характеристиките на пациента.
  • Като допълнителни мерки за подкрепа се предписват терапевтични упражнения и специална диета, включително храни, съдържащи калций, фосфор, витамин D.

Д-р Мясников за биофосфонатите

Д-р Александър Мясников потвърждава ефективността на бисфосфонатите при лечението на остеопороза и съветва използването им в случай на заболяване. Те помагат за укрепване на костите, инхибират тяхното унищожаване, но е необходимо да се подкрепи лечението с използването на калций под формата на таблетки, както и с храна..

Бисфосфонати за остеопороза: Списък на ефективните лекарства

Бисфосфонатите са важна част от терапията на остеопорозата, тъй като намаляват наполовина риска от усложнения. Но тези лекарства имат както предимства, така и недостатъци, с които трябва да сте запознати преди лечението..

Механизъм на действие

Бисфосфонатите съдържат 2 фосфонати (органични съединения, които съдържат фосфор). Те се свързват с калция и проникват в костта. Склонни са да се натрупват в костите.

Важна характеристика на тези средства е, че те предотвратяват проникването на разрушителни вещества в костта, поради което предотвратяват нейното увреждане. Те инхибират разрушителното действие на остеокластите и насърчават растежа на остеобластите, които участват в образуването на нова костна тъкан. В резултат на това костите стават по-здрави, възстановяват се по-бързо..

Класификация

Бисфосфонатите за лечение на остеопороза са разделени на 2 групи:

  • съдържащи азот;
  • без азот или прости бисфосфонати.

Азотсъдържащите лекарства са лекарства от второ и трето поколение. Те са по-ефективни и подобрени от обикновените бисфосфонати. Например, тилодронатните лекарства са ефективни само при болестта на Paget.

Имената на лекарствата от групата "бисфосфонати, съдържащи азот" за лечение на остеопороза:

  • Продукти от золедронова киселина. Това е Zometa, Zoledronate. Те са ефективни при тежки, прогресиращи форми на остеопороза. Лекарствата също имат антитуморен ефект, селективно действат върху костната тъкан, подобен по състав на костната решетка.
  • Лекарства с ибандронатна киселина. Имената на лекарствата от тази група са Ibandronate, Bonviva, Bondronat. Средствата са най-подходящи за жени по време на менопаузата. Те намаляват вероятността от остеопороза и патологични фрактури. Лекарствата имат подчертан терапевтичен ефект при метастази.
  • Средства на основата на натриев алендронат.Популярни лекарства от тази група бисфосфонати са Tevanat, Strongos, Alenthal, Fosamax, Ostalon. Те възстановяват костната структура и нормализират метаболитните процеси, подходящи за мъже и жени. Най-ефективен при сенилна остеопороза, болест на Paget и злокачествена хиперкалциемия.
  • Ризедронат. Популярни лекарства са Actonel, Rizarteva, Rizendros. Ефективен при деформации на остеита.

Бисфосфонатите за лечение на остеопороза се предлагат под формата на таблетки и инжекционни разтвори. Лекарството за лечение се избира индивидуално за пациента.

Списък на лекарствата от класа на прости бисфосфонати за остеопороза:

  • Скелид.
  • Фосфотекс.
  • Ксидифон.
  • Плеостат.
  • Дидронел.
  • Клобир.
  • Лодронатх.
  • Бонефос.

Активната съставка може да бъде тилудронова киселина, етидронат или клодронат. Лекарствата са ефективни при хиперкалциемия, остеолиза, оксалатни камъни в бъбреците и болест на Paget. Те предотвратяват метастази в костите при рак на гърдата.

Золендронат

Продуктът се предлага под формата на инжекционни разтвори. Удобен е за използване, тъй като се въвежда веднъж годишно..

Показания за употреба са остеопороза и болест на Paget. Не можете да използвате лекарството с индивидуална чувствителност и нарушена бъбречна функция, както и с хепатит В и бременност.

Бондронат

Продуктът се предлага под формата на таблетки и инжекционни разтвори. Активната съставка е ибандронова киселина. Трябва да изпиете 1 таблетка на гладно или да правите една инжекция веднъж месечно.

Когато се използва разтвор, агентът се прилага интравенозно в продължение на 15 минути.

Алендронова киселина

Предлага се под формата на таблетки. Алендроновата киселина е един от най-силните бисфосфонати, съдържащи азот. Неговите колеги са Alendra, Ostalon, Ostemax и Londromax.

Необходимо е да приемате таблетка на гладно в продължение на 30 минути. преди хранене веднъж седмично. Трябва да изпиете лекарството в същия ден, не пропускайте среща.

Лекарството трябва да се изхвърли в случай на индивидуална непоносимост, тежък стадий на бъбречна недостатъчност и ниско ниво на калций в кръвта.

Клодронова киселина

Аналозите са Klobir, Sindronai, Bonefos. Показания за употреба:

  • остеопороза;
  • разрушаване на костите, причинено от ракови клетки;
  • профилактика на костни метастази;
  • хиперкалциемия, дължаща се на рак.

Има 2 форми на освобождаване - таблетки и инфузионен разтвор.

Натриев етидронат

Лекарството принадлежи към групата на прости бисфосфонати. Аналози - Плеостат и Ксидифон. Показания за употреба са остеопороза, болест на Paget и хиперкалциемия, причинени от онкология или оксалатни камъни в бъбреците..

Натриевият етидронат е одобрен за употреба при деца под 3-годишна възраст.


Витамин D, калций и магнезий трябва да се приемат заедно с лечението. Схемата на терапия зависи от възрастта на пациента и тежестта на заболяването. Курсът е 2-3 месеца. Може да се повтори след 1-2 месечна пауза..

Клондронат

Активното вещество е динатриев клодронат. Лекарството се предлага под формата на капсули и разтвори. Показания за употреба:

  • остеолиза, причинена от костни метастази или множествен миелом;
  • хиперкалциемия, която е резултат от костни метастази или рак в костта.

Дозировката се предписва от лекаря. Курсът на лечение е не повече от 10 дни.

Тилудронат

Предлага се под формата на таблетки. Подходящ за лечение на остеопороза и деформираща остеодистрофия. Схемата на терапията - 1 таблетка 2 часа преди или след хранене. Курсът на лечение е 3 месеца, след което трябва да направите почивка след шест месеца.

Натриев ибандронат

Другите имена на лекарството са ибандронова киселина, Bonviva, Boniva и Bondronate. Най-често лекарството се предписва за профилактика и лечение на остеопороза, която се появява по време на менопаузата.

Ефективен е при костни метастази и недостиг на калций поради туморни процеси, подходящ е за укрепване на костите и предотвратяване на фрактури.

Лекарството се предлага под формата на таблетки и разтвори за интравенозно инжектиране.

Как да го приемаме правилно?

Бисфосфонатите за остеопороза трябва да се приемат само на гладно в продължение на 30 минути. преди ядене. Таблетката не трябва да се дъвче; тя трябва да се поглъща цяла. В противен случай могат да се образуват язви в устата..

След като вземете таблетни форми, трябва да заемете изправено положение за поне час. Това намалява отрицателното въздействие върху стомашно-чревния тракт, намалява вероятността от язви.

В продължение на 1,5 часа преди или след приема на лекарството не трябва да ядете млечни продукти и съдържащи калций. Подобна забрана е наложена на препарати от магнезий и желязо.

Обикновените бисфосфонати трябва да се приемат в комбинация с калций и витамин D. Недопустимо е да се консумира алкохол едновременно с тези лекарства.

По време на лечението с бисфосфонати е важно да се пият много течности, пийте таблетките с много течност (200 до 400 ml).

По време на терапията е необходимо да се следи функционирането на бъбреците, както и да се следи нивото на калций в кръвта. В никакъв случай не трябва да се превишава дозата, предписана от лекуващия лекар. В противен случай са възможни необратими последици..

Странични ефекти

Въпреки че са много ефективни, бисфосфонатите имат много странични ефекти за лечение на остеопороза. На фона на продължителна терапия могат да се появят такива нежелани прояви:

  • алергични реакции под формата на уртикария, кожни обриви или анафилактичен шок;
  • главоболие и мускулни болки;
  • слабост и сънливост;
  • намалена зрителна острота, болка в очите, конюнктивит;
  • Симптоми на ARVI (треска, студени тръпки, треска);
  • стомашна болка, гадене, запек или диария;
  • фрактура на тазобедрената става;
  • хипокалциемия (особено при интравенозно лечение);
  • остеонекроза на челюстта (при лечение с лекарства, съдържащи азот).

Нежеланите реакции могат да се увеличат при едновременната употреба на лекарства от други групи. Например, когато се използват НСПВС, има натоварване върху стомашно-чревния тракт, когато се лекува с бримкови диуретици, вероятността от хипокалциемия е висока и когато терапията с аминогликозиди нараства токсично увреждане на бъбреците..

Противопоказания за употреба са язви на стомаха или дванадесетопръстника, тежки патологии на сърдечно-съдовата система. Бъбречната недостатъчност е относително противопоказание..

Предимства и недостатъци

Бисфосфанатите са ефективни дори при напреднала остеопороза, когато се появят патологични фрактури. Те имат редица предимства:

  • поддържа калция в костите и подпомага усвояването му;
  • имат аналгетични и противотуморни ефекти;
  • предотвратяват сливането на злокачествени клетки с костни структури;
  • инхибират образуването на костни метастази.

Значително предимство на бисфосфонатните препарати за остеопороза е, че терапевтичният ефект продължава 10 години. Те действат бързо. Максималната концентрация на лекарството се достига 1 час след приложението. Също така лекарствата са относително безопасни.

Сред недостатъците са следните недостатъци:

  • продължителност на лечението - курсът на терапия при фрактури може да бъде от 2 до 5 години;
  • необходимостта да приемате лекарството стриктно на гладно;
  • ниска бионаличност.

Именно неудобството при прием води до факта, че пациентите се отклоняват от режима на лечение, посочен от лекаря, което води до странични ефекти..

Аналози

Няма аналози на тези средства, тъй като бисфосфонатите са заместители на естествените вещества - пирофосфатите.

Има много имена на тези лекарства, но всички те се отпускат по лекарско предписание. Необходимо е стриктно да се спазва режимът на лечение, след което можете да получите най-изразения терапевтичен ефект и да сведете до минимум страничните ефекти.

Бисфосфонати

Злокачествените тумори често водят до увреждане на костите. Като правило говорим за метастази - скрининг на туморни клетки от мястото на първичната локализация и тяхното разпространение в тялото с появата на нови огнища.

  • Бисфосфонати за увреждане на костите
  • Класификация на бисфосфонатите
  • Използване на бисфосфонати за костни метастази
  • Използване на бисфосфонати за остеопороза
  • Хиперкалциемия и бисфосфонати
  • Странични ефекти на бисфосфонатите

Най-често ракът на гърдата и простатата метастазира в костите. Също така, костните метастази могат да бъдат при рак на бъбреците, рак на щитовидната жлеза и злокачествени новообразувания на белия дроб. Най-голямо разрушение се наблюдава при миелом. За да разберем как метастазите действат върху костите, нека първо поговорим за здравата костна тъкан..

Костната тъкан е вид съединителна тъкан. През целия живот той претърпява циклични промени - образуването на кост се заменя с резорбция (разрушаване на костната тъкан). Този процес се нарича ремоделиране. Провежда се на няколко етапа:

  • Резорбция. Костната тъкан съдържа специални клетки, наречени остеокласти. Основната им роля е да отделят вещества, които разрушават минералния скелет на костта, което я води до ерозия. В нормални моменти тези клетки са в "спящо" състояние, но във фазата на резорбция те се активират от специални молекули, произведени от предшественици на остеобласти и започват да си вършат работата.
  • Инверсия. По време на тази фаза мононуклеарните клетки премахват цялата разрушена тъкан, подготвяйки мястото за реконструкция..
  • Възстановяване. Възстановяването на костния минерален матрикс се дължи на действието на други клетки - остеобласти, които синтезират органични вещества, изграждащи костния матрикс.
  • Състояние на покой. В покой костната тъкан не проявява клетъчна активност или я проявява минимално. Основните биохимични процеси "чакат" нов кръг от ремоделиращия цикъл.

Основният момент при формирането на костни метастази е нарушаването на процеса на ремоделиране. Раковите клетки отделят вещества, които стимулират както остеокластите, така и остеобластите. По този начин настъпва резорбция и в същото време се получава необичаен растеж на костната тъкан..
Основните прояви на костни метастази са:

  • Болка.
  • Патологични фрактури, които възникват без сериозно механично натоварване.
  • Компресия на гръбначния мозък, която може да бъде причинена от компресия на нервните корени от туморни маси или костни фрагменти в резултат на патологична фрактура.
  • Хиперкалциемията е повишаване на нивото на калций в кръвта, при което се развива комплекс от патологични симптоми, например интоксикация или нарушение на системата за кръвосъсирване. В някои случаи хиперкалциемията може да бъде фатална.

За лечение на костни метастази се използва интегриран подход, включително антитуморни методи на експозиция, например, химиотерапия, целенасочена терапия, радиация, палиативни операции. Като част от патогенетичното лечение се използват бисфосфонати.

Бисфосфонати за увреждане на костите

Бисфосфонатите са лекарства, които влияят върху костния метаболизъм. По химична структура те са подобни на естествените неорганични фосфати. Те имат висок афинитет към калциевите йони, поради което проникват дълбоко в костната тъкан.

Механизмът на тяхното действие се основава на инхибирането на развитието и жизнената активност на остеокластите, което се реализира по няколко начина едновременно:

  • Директен ефект върху остеокластите, поради което те губят способността си да резорбират костната тъкан или дори умират.
  • Действа върху предшествениците на остеокластите, предотвратявайки тяхното развитие и диференциация.
  • Те имат ефект върху остеобластите, поради което производството на остеокласт-стимулиращ фактор намалява.

Освен това има доказателства, че бисфосфонатите намаляват обема на тумора. Защо това се случва не е напълно ясно. Предполага се, че поради намаляване на резорбцията туморът не получава достатъчно количество растежни фактори и цитокини, които се съдържат в костната тъкан..

Класификация на бисфосфонатите

В медицинската практика се използват 8 бисфосфонатни съединения, които в зависимост от химическата структура се разделят на три групи:

  • Без азот бисфосфонати. Това са лекарства от първо поколение. Те включват клодронат, тилудронат и етидронат.
  • Азотсъдържащи бисфосфонати. Това са лекарства от второ поколение. Това включва памидронат, ризедронат и алендронат.
  • И накрая, лекарства от последното, трето поколение. Те са аминосъдържащи бисфосфонати. Те включват золедронова киселина и ибандронат.

Клодронат

Клодронатът принадлежи към бифосфонатите от първо поколение. Предлага се под формата за перорално приложение, както и за интравенозна инфузия. Недостатъкът на пероралното приложение е лошото усвояване от стомаха.

Памидронат

Памидронатът е лекарство от второ поколение бисфосфонати. Той се различава от първия по това, че има един азотен атом във формулата. Поради това той може да потисне процеса на пренареждане на протеини в остеокластите, което в крайна сметка води до тяхната смърт чрез апоптоза. Това лекарство се използва за лечение на остеолитични метастази, които са често срещани при множествен миелом и рак на гърдата..

Проблемът с използването му е, че максималната ефективност при лечението на хиперкалциемия изисква назначаването на високи дози от лекарството. Това обаче е придружено от висок риск от токсични ефекти от храносмилателната система. В допълнение, ефективността на паминдронат е намалена при пациенти с циркулиращ PTHrP (протеин, който се образува по време на остеолиза)

Памидронат се дава чрез интравенозна инфузия. Еднократна доза е 60-90 mg. Продължителността на инфузията е 4 часа. Лекарството се използва на всеки три седмици..

Ибандронат

Ибандронатът принадлежи към третото поколение бисфосфонати и вече съдържа 2 азотни молекули. Той е по-ефективен при пациенти с повишени нива на PTHrP, причинява по-малко усложнения и няма нефротоксичност. Използва се веднъж на всеки 4 седмици под формата на 15-минутни интравенозни инфузии.

Золедронова киселина

Золедроновата киселина принадлежи към лекарствата от трето поколение. Съдържа 2 азотни атома в противоположни позиции. Тази структурна характеристика му позволява да има не само антиостеолитичен ефект, но и да повлияе негативно на самия злокачествен тумор. По-специално, золедроновата киселина има антиангиогенен ефект, като инхибира растежа на ендотелните клетки, като по този начин нарушава кръвоснабдяването на неоплазмата, което води до инхибиране на нейния растеж..

Лекарството се прилага интравенозно в доза от 4 mg. Инфузията отнема 15 минути. Честота на приложение - веднъж на 3-4 седмици. За периода на лечение е необходимо да се приемат витамин D и калций, поради риска от преходна хипокалциемия.

Използване на бисфосфонати за костни метастази

Използването на бисфосфонати за костни метастази се превърна в златния стандарт на лечение. Такива лекарства са ефективни за около 2-3 години и след развитието на резистентност те се сменят с таргетна терапия с денозумаб.

Лечението започва след определяне на костни метастази с помощта на рентгенови изследвания. Сцинтиграфията не е подходяща за откриване на остеолитични метастази.

Използване на бисфосфонати за остеопороза

Остеопорозата е хронично заболяване, характеризиращо се с намалена костна маса. В резултат на това костната плътност намалява и рискът от патологични фрактури се увеличава. Тази патология е по-характерна за жените по време на менопаузата, но се среща и при възрастни мъже..

За лечение на заболяването се използва интегриран подход, включително специална диета, физиотерапевтични упражнения. Фармакотерапията се използва и при лица с висок риск от развитие на патологични фрактури. Лекарствата предотвратяват загубата на костна маса, което е показано в клинични проучвания. Най-ефективни в това отношение са алендронат, золедронова киселина и ризедронова киселина..

Хиперкалциемия и бисфосфонати

Съвсем наскоро хиперкалциемията (повишени нива на калций в кръвта) беше едно от най-честите животозастрашаващи усложнения на костните метастази. В края на 20-ти век около 20% от пациентите с метастатичен рак на гърдата са имали това състояние. Въпреки това, поради употребата на бисфосфонати, честотата на такива усложнения значително е намаляла.

Има два механизма за развитие на хиперкалциемия:

  1. Първият се основава на факта, че метастазите в костите водят до остеолиза, при която калцият от разрушената костна тъкан навлиза в кръвта. Този път се прилага при метастази на мултиплен миелом и рак на гърдата.
  2. Вторият механизъм не е свързан с метастази в костите, но се реализира чрез стимулиране на калциевата резорбция под действието на паратиреоидни хормоноподобни протеини, които могат да се секретират от извънкостни туморни огнища.

Хиперкалциемията води до бъбречна недостатъчност, поради което с урината се отделя много течност. В резултат на това се появява дехидратация, бъбречната функция се влошава, калцият не се отделя и ситуацията се затваря в порочен кръг..

В клиничната картина се отбелязват следните симптоми:

  • Нарушения на сърдечно-съдовата система - понижено кръвно налягане, аритмии и други сърдечни нарушения.
  • Нарушение на стомашно-чревния тракт - гадене и повръщане, изпотяване на апетита, панкреатит.
  • Нарушено съзнание, летаргия, ступор и дори кома.

Основните моменти при лечението на хиперкалциемия са заместването на течности, повишената екскреция на калций и блокирането на костната резорбция под въздействието на тумора. В последния момент се насочва действието на бисфосфонатите. В момента те се препоръчват да се предписват на всички пациенти с идентифицирани костни метастази..

Странични ефекти на бисфосфонатите

При лечение с бисфосфонати могат да се появят следните нежелани реакции:

  • Диспептични симптоми - гадене, коремна болка, метеоризъм.
  • Повишаване на телесната температура, придружено от мускулни болки.
  • Преходна хипокалциемия - намаляване на нивото на калций в кръвта.
  • Главоболие.
  • Сърбяща кожа.
  • Обрив.
  • Появата на кръв в урината.

Асептичната остеонекроза на челюстта е доста рядко, но в същото време тежко усложнение. Най-често се появява след стоматологични процедури. В тази връзка се препоръчва да се отложи започването на лечението с бисфосфонати, докато устната кухина не бъде санирана и нейната лигавица заздравее..

  • Предишна Статия

    Как да лекуваме разширени вени по време на бременност. Съвети и консултации по флеболог

Статии За Бурсит