Списък на лекарствата - директни и индиректни антикоагуланти, разредители на кръвта

Основен Дислокации

В здраво човешко тяло коагулационната и антикоагулационната системи на кръвта са в динамично равновесие. В същото време притокът на кръв през съдовете не е затруднен и няма прекомерно образуване на тромби, както при открито кървене, така и в съдовото легло..

Ако този баланс се наруши, се създават условия за тромбоза на малки или големи съдове или дори за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при който множество кръвни съсиреци могат да доведат до бърза смърт.

Редица клинични ситуации обаче водят до факта, че кръвните съсиреци се образуват не на място и в неподходящо време, запушвайки вени и артерии от различен калибър.

Болести, при които коагулируемостта е повишена

Остра венозна тромбоза

  • На фона на разширени вени на долните крайници, флебит, като следоперативно усложнение
  • Тромбоза на хемороидални вени
  • Тромбоза в системата на долната куха вена

Остра артериална тромбоза

  • Белодробна емболия (PE)
  • Исхемичен инсулт
  • Инфаркт на миокарда
  • Остри наранявания на артериите на долните крайници на фона на атеросклероза, възпаление, съдови наранявания

Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация във фонов режим:

  • травма
  • шок
  • сепсис поради освобождаването на голям брой фактори на съсирването от тъканите.

Лечението на всички тези патологии включва използването на антикоагуланти, които също се наричат ​​антикоагуланти или разредители на кръвта. Това са лекарства, предназначени да намалят съсирването на кръвта и по този начин да възстановят нейната течливост (реологични свойства) и да намалят риска от рецидивираща тромбоза. Антикоагулантите намаляват активността на тъканите (фибриноген, тромбоцити) или факторите на коагулация на плазмата. Действието на антикоагулантите може да бъде:

  • директни - директни антикоагуланти
  • индиректни - индиректни антигоагуланти

Профилактика на сърдечни заболявания - в допълнение към лечението на остра тромбоза се провежда и антикоагулантно лечение, за да се предотвратят с нестабилна ангина пекторис, различни нарушения на сърдечния ритъм (постоянна форма на предсърдно мъждене), с клапна сърдечна болест, облитериращ ендартериит, за пациенти на хемодиализа, след възстановителни операции, а не на сърцето (например, присаждане на коронарен артериален байпас).

Третата посока на употребата на антикоагуланти е стабилизирането на кръвните съставки, когато те се вземат за лабораторни изследвания или подготовката им за последващо кръвопреливане..

Директни антикоагуланти

Местни хепарини

Те се характеризират с ниска пропускливост на тъканите и по-слаб ефект. Използва се за локално лечение на разширени вени, хемороиди, резорбция на хематоми. Списък: Хепаринов мехлем, Venolife, Lyoton гел, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Хепаринов мехлем

50-90 рубли.

  • Лиотон гел

30 гр. 400 руб.

  • Trombless гел

30 гр. 250 руб.

  • Лавенум гел

30 гр. 180 руб.

  • Венолайф

(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40g. 400 руб.

  • Хепатромбин

Хепарин + Алантоин + Декспантенол 40гр. 300ME мехлем 50 рубли, 500Me 40gr. гел 300р.

  • Венитан Форте гал

(хепарин + есцин) цена 50 гр. 250 руб.

  • Троксевазин NEO

(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Интравенозни и подкожни хепарини

Втората голяма група директни антикоагуланти са хепарините, механизмът на действие на които се основава на комбинация от инхибиране на факторите на коагулация на плазмата и тъканите. От една страна, тези директни антикоагуланти блокират тромбина и инхибират образуването на фибрин..

От друга страна, те намаляват активността на плазмените фактори на кръвосъсирването (IXa, Xa, XIa, XIIa) и каликреин. В присъствието на антитромбин III хепаринът се свързва с плазмените протеини и неутрализира коагулационните фактори. Хепарините унищожават фибрина и инхибират адхезията на тромбоцитите.

Лекарствата се прилагат подкожно или интравенозно (в зависимост от инструкциите). По време на лечението едно лекарство не се променя за друго (т.е. лекарствата не са еквивалентни и не са взаимозаменяеми). Максималната активност на лекарството се развива за 2-4 часа, а активността остава през деня.

  • Хепарини с ниско молекулно тегло

Те имат по-малък ефект върху тромбина, като основно инхибират фактора на коагулация на Ха. Това подобрява поносимостта и ефикасността на хепарините с ниско молекулно тегло. Намаляват адхезията на тромбоцитите по-малко от хепариновите антикоагуланти с ниско молекулно тегло. Списък на лекарствата:

(Делтапарин натрий) 2500 IU 10 бр. 1300 РУБЛИ 5000ME 10 бр. 1800 руб.

  • Фраксипарин

(Nadroparin калций) 1 спринцовка 380 рубли.

  • Гемапаксан

(Еноксапарин натрий) 0,4 ml. 6 бр. 1000 рубли.

  • Клексан

(Еноксапарин натрий) 0,4 ml 1 сприн. 350 руб., Anfibra, Eniksum

  • Клеварин

(Ревипарин натрий)

  • Тропарин

(Хепарин натрий)

  • Средно молекулно тегло хепарини

Това са натриеви и калциеви соли на хепарина. Хепарин, Хепарин Ferein 5 amp. 500-600 рубли.

Как се избират хепарините?

  • За профилактика на тромбоза и тромбоемболия (включително следоперативна), Clevarin, Troparin са предпочитани.
  • За лечение на тромботични усложнения (нестабилна стенокардия, инфаркт, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза) - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
  • За профилактика на образуването на тромби при пациенти на хемодиализа: Fraxiparin, Fragmin.

Кибернин - антитромбиново III лекарство

Подобно на хепарина по своето действие: той блокира тромбин, фактори на коагулация IXa до XIIa, плазмин. По време на лечението трябва да се следи нивото на антитромбния III в кръвната плазма.

Показания: Лекарството се използва за тромбоемболични усложнения на фона на вроден дефицит на антитромбин III или придобития му дефицит (на фона на цироза на черния дроб с чернодробна клетъчна недостатъчност и тежка жълтеница, с дисеминирана интраваскуларна коагулация, при пациенти, получаващи хемодиализа, с тромбоемболия от различен произход). Лекарството се прилага интравенозно.
Противопоказания: Кибернин не се използва при непоносимост при деца. Използвайте с повишено внимание при бременни жени.

Странични ефекти: Употребата му може да бъде усложнена от кожни алергии (уртикария), замаяност, дихателен дистрес, студени тръпки, треска, неприятен вкус в устата, замъглено зрение, кашлица, болка в гърдите.

Директни антитромботични средства

Те действат чрез директно блокиране на тромбин (плазмен фактор на съсирването, който се образува от протромбин, активиран от тромбопластин). Средствата от тази група действат по подобен начин на хирудин, секретиран от пиявици и предотвратявайки съсирването на кръвта..

  • Рекомбинантните естествени хирудини (дезирудин, лепирудин) блокират активната зона на тромбин и фибрин.
  • Синтетичният хирудин (бивалирудин) има подобен механизъм на действие..
  • Melagatran и Efegatran извършват изолирана ковалентна блокада на активната част на тромбина.
  • Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Etexipat извършват изолирана нековалентна тромбинова блокада.

Ximelagatran имаше големи надежди за предотвратяване на инсулти. В експерименти той показа прилични резултати и не отстъпваше по ефективност и бионаличност на Варфарин. Въпреки това е натрупана допълнителна информация, че лекарството причинява сериозно увреждане на черния дроб, особено при продължителна употреба.

Фондапаринукс (Arixtra) е директно действащ парентерален антикоагулант, който селективно инхибира коагулационния фактор Ха. Може да се прилага без APTT контрол подкожно в стандартни дози, като се отчита телесното тегло на пациента. Средна доза - 2,5 mg на ден.

Лекарството се екскретира предимно чрез бъбреците, непроменено.

Използва се за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с големи хирургични интервенции на коремната кухина, при дългосрочно обездвижени пациенти или пациенти с артропластика. Лекарството се използва за лечение на остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници, PE, остър коронарен синдром.

Следващият директен антикоагулант е натриевият хидроцитарт

Използва се изключително за запазване на кръвта и нейните компоненти. Той е този, който се добавя в епруветките с кръв в лабораторията, за да не се извива. Чрез свързване на свободни калциеви йони, натриевият хидроген цитрат предотвратява образуването на тромбопластин и превръщането на протромбина в тромбин.

Индиректни антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти са лекарства, които имат обратен ефект на витамин К. Те или намаляват образуването на протеини (протеини С и S), участващи в антикоагулантната система, или възпрепятстват образуването на протромбинови, VII, IX и X коагулационни фактори в черния дроб.

Производните на индан-1-3дион са представени от фенилин (фенидион)

  • Лекарството се предлага в таблетки от 0,03 грама (20 бр. 160 рубли).
  • Лекарството действа за 8-10 часа от приема. Максималният ефект настъпва след 24-30 часа. По-малко от варфарин се натрупва в организма, не дава ефект от общата доза. По-малък ефект върху капилярите. Назначен под контрола на PTI.
  • Предписва се за таблетка в четири дози през първия ден, за втората за таблетка в три дози, след това таблетка на ден (в зависимост от нивото на PTI). В допълнение към наблюдението на PTI, трябва да се правят тестове за урина за появата на червени кръвни клетки..
  • Лошо се комбинира с антихипергликемични средства (Butamid).

Производни на кумарина

В природата кумаринът под формата на захари се намира в много растения (астра, сладка детелина, бизон) В изолирана форма това са кристали, които миришат на прясно сено. Неговото производно (дикумарин) е изолирано през 1940 г. от гниеща сладка детелина и за първи път е използвано за лечение на тромбоза.

Това откритие е предизвикано от ветеринарни лекари, които през 20-те години откриват, че кравите в САЩ и Канада, пасещи се на ливади, обрасли с детелина, започват да умират от масивно кървене. След това дикумаринът се използва известно време като отрова за плъхове, а по-късно започва да се използва като антикоагулантно лекарство. Впоследствие дикумаринът е заменен от фармацевтичните продукти с неодикумарин и варфарин..

Списък на лекарствата: Варфарин (Warfarex, Marevan, Варфарин натрий), Неодикумарин (Етилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Трябва да се помни, че самоприлагането и подборът на дози варфарин е строго забранено поради високия риск от кървене и инсулти. Само лекар, който може правилно да прецени клиничната ситуация и рисковете, може да предпише антикоагуланти и дози за титриране..

Най-популярният индиректен антикоагулант днес е Вафарин

Действие на лекарството и показания за употреба

Варфарин се предлага в таблетки от 2,5, 3 и 5 mg под различни търговски наименования. Ако започнете да приемате хапчета, те ще започнат да действат след 36-72 часа, а максималният терапевтичен ефект ще се появи до 5-7 дни от началото на лечението. Ако лекарството бъде отменено, нормалното функциониране на системата за кръвосъсирване ще се върне след 5 дни. Всички типични случаи на тромбоза и тромбоемболия често стават индикации за назначаването на варфарин..

Дозировка

Лекарството се приема веднъж дневно по едно и също време. Започнете с 2 таблетки на ден (дневна доза 5 mg). Корекцията на дозата се извършва 2-5 дни след проследяване на индексите на съсирването (INR). Поддържащите дози се държат в рамките на 1-3 таблетки (2,5-7,5 mg) на ден. Продължителността на лекарството зависи от вида на патологията. Така че, при предсърдно мъждене, сърдечни дефекти, лекарството се препоръчва за постоянна употреба, PE изисква лечение в продължение на около шест месеца (ако се е случило спонтанно или причината е била елиминирана чрез операция) или се провежда за цял живот (ако възникне на фона на тромбофлебит на вените на краката).

Странични ефекти

Страничните ефекти на варфарин включват кървене, гадене и повръщане, диария, коремна болка, кожни реакции (уртикария, сърбеж по кожата, екзема, некроза, васкулит, нефрит, уролитиаза, косопад).

Противопоказания

Варфарин категорично не трябва да се използва за остро кървене, синдром на дисеминирано вътресъдово коагулация, тежко чернодробно или бъбречно заболяване с креатинин над 140 μmol на литър, тромбоцитопения при лица с предразположение към кървене (пептична язва, тежки рани, бактериален ендокардит, варикоза на хранопровода, хемороиди, артериални аневризми), през първите 12 и последните 4 седмици от бременността. Също така, лекарството не се препоръчва при нарушения на абсорбцията на глюкоза и галактоза, с дефицит на лактаза. Варфарин не е показан и при вроден дефицит на протеини S и C в кръвната плазма.

Едновременен прием на храна:

Има цял списък с храни, които трябва да се ядат с повишено внимание или да бъдат напълно изключени по време на лечението с варфарин, тъй като те увеличават кървенето и увеличават риска от кървене. Това са чесън, градински чай и хинин, съдържащи се в тоници, папая, авокадо, лук, зеле, броколи и брюкселско зеле, кори от краставици, маруля и кресон, киви, мента, спанак, магданоз, грах, соя, кресон, ряпа, зехтин, грах, кориандър, шам фъстък, цикория. Алкохолът също увеличава риска от кървене..

Жълтият кантарион, напротив, намалява ефективността на лекарството и не трябва да се използва едновременно с него..

Лекарства, които са противопоказани заедно с варфарин

НСПВС (с изключение на COX-2 инхибитори), клопидогрел, аспирин, дипиридамол, високи дози пеницилини, циметидин, хлорамфеникол.

Лекарства, които усилват ефектите на варфарин

Алопуринол, дигоксин, амиодарон, хинидин, дизопирамид, дисулфирам, амитриптилин, сертралин, хепарин, безафибрат, клофибрат, фенофибрат, витамини А и Е, глюкагон, глибенкламид, гинго билбоа, ефлурефлуфлуст Циметидин, индометацин, кодеин, метолазон, пироксикам. Parksetin, Proguanil, Omeprazole, Simvastatin, Propafenone, Sulindac, Sulfapyrazone, Testosterone, Danazol, Tamoxifen, Fluoxetine, Troglitazone, Phenylbutazone, Flucanazole, Itraconazole, Levamisolokov, Loksibonatzine Тетрациклини, цефуроксим, кларитромицин, хлорамфеникол, сулфаметоксазол.

Какво представлява INR и защо трябва да се определя

INR (International Normalized Ratio) е показател за съсирването на кръвта, който се изучава преди предписването на варфарин и като контрол на ефективността на терапията, както и за коригиране на дозите и оценка на рисковете от усложнения при лечението. Това е производно на протромбиновото време (през което кръвта се коагулира), както и на PTI (протромбинов индекс), което обикновено е 95-105%.

  • INR е съотношението на протромбиновото време на пациента към стандартното протромбиново време. Колкото по-висок е INR, толкова по-лошо е съсирването на кръвта.
  • INR процент 0,85-1,25. По време на терапията с варфарин трябва да постигнете INR от 2-3

INR се проверява преди прием на варфарин, след това на 2-5 дни. Средно са необходими до 10 дни, за да се избере доза от лекарството и да се стабилизира INR в рамките на целевите стойности (2-3). Допълнителен контрол се извършва веднъж на 2-4 седмици.

  • Ако INR е по-малко от 2, дозата на варфарин е недостатъчна, тя се увеличава с 2,5 mg (1 таблетка седмично), като се наблюдава INR всяка седмица, докато показателите са 2-3.
  • Ако INR е повече от 3, тогава дозата на лекарството се намалява (1 таблетка 2,5 mg седмично). Контролът на INR се извършва една седмица след намаляване на дозата.
  • Ако INR е 3,51-4,5, дозата се намалява с 1 таблетка. INR се проследява след 3 дни.
  • Ако INR е 4,51-6, дозата се намалява с 1 таблетка с контрола INR през ден.
  • Ако INR е по-голямо от 6, варфаринът се отменя.

Като цяло антикоагулантите са лекарства с много клопки. Основните са рисковете от спонтанно кървене (включително латентно) и мозъчни катастрофи, които могат да доведат до смърт. В тази връзка антикоагулантите трябва да се приемат само според указанията и под наблюдението на лекар, като се вземат предвид всички обстоятелства на заболяването, рисковете за пациента и данните от лабораторния контрол, които трябва да бъдат внимателни и редовни.

Ново при употребата на антикоагуланти

Титруването (постепенно избиране на дози) на варфарин за поддържаща терапия преминава през два етапа: реалният избор на дозата и продължителното лечение с поддържащи дози. Днес всички пациенти, в зависимост от чувствителността към лекарството, са разделени на три групи..

  • Силно чувствителен към варфарин. Те бързо (в рамките на няколко дни) от началото на приема на лекарството постигат терапевтични целеви стойности на INR. По-нататъшните опити за увеличаване на дозата водят до висок риск от кървене.
  • Хората с нормална чувствителност достигат целевите стойности на INR средно след една седмица от началото на терапията.
  • Пациенти с намалена чувствителност към варфарин, дори при високи дози, не дават адекватен отговор на INR в продължение на две до три седмици.

Тези характеристики на бионаличността на варфарин при различни пациенти може да изискват по-внимателно (често) лабораторно проследяване на INR по време на периода на лечение, свързващо пациентите с лаборатории. Пациентът може да запази относителната свобода на движение и живот, като закупи обикновен апарат Coaguchek, който работи подобно на глюкометър с помощта на тест ленти. Вярно е, че цената на самото устройство е около 30 000 рубли, а консумативите (комплект тестови ленти) ще струват от шест до седем хиляди.

Ново поколение антикоагуланти, които успешно заместват Варфарин в много ситуации (кардиология, профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на крайниците, PE, при терапия и профилактика на инсулти), позволява да се измъкнем от проблема с контрола на INR днес..

Говорим за три основни лекарства: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) и Dabigatran (Pradaxa).

Първите два от тях успешно заменят парентералните антикоагуланти в комбинация с варфарин днес при нискорискови ситуации на ПЕ.

Ривароксабан (таблетки 10, 15, 20 mg)

Той показва най-ниския възможен риск от кървене, по-безопасен е за тази група усложнения в сравнение с комбинацията от варфарин и еноксапарин. Ефектът от терапията се проявява бързо; не се изисква контрол на INR. При лечението на PE или дълбока венозна тромбоза на долните крайници се предписват 15 mg от лекарството за 3 седмици два пъти дневно. След това преминават към поддържаща доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на 3-6-12 месеца.

Апиксабан

В същата ситуация Apixaban се предлага в дози от 10 mg два пъти дневно в продължение на една седмица, последвани от 5 mg два пъти дневно през целия живот. Лекарствата са обещаващи по отношение на амбулаторната терапия за нискорискова белодробна емболия, които в момента се лекуват стационарно.

Тези лекарства са противопоказани за:

  • продължаващо кървене,
  • при бременни жени,
  • краен стадий на бъбречна недостатъчност,
  • тежки чернодробни патологии.

Дабигатран

Той не може да замести парентералните антикоагуланти и се предписва след лечение с тях в доза от 150 mg два пъти дневно (110 mg два пъти при лица над 80 години или получаващи верапамил). При лечението на исхемични инсулти най-безопасен е Apixaban, който се предписва при малък инсулт за 3-5 дни, със средно 6 дни (след КТ на мозъка), с тежки след 12 дни.

Интересно е да се използват тези средства за профилактика на ПЕ при пациенти с артропластика на тазобедрената и колянната става. Средно антикоагулантната терапия трябва да започне 1-4 часа след операцията.

  • В случай на използване на Rivaroxaban, той се използва в продължение на 35 дни за хип хирургия и 14 дни за протезиране на коляното.
  • Dabigatran съответно 35 и 10 дни.

В кардиологичната практика на фона на предсърдно мъждене може да се извършва профилактика на инсулт вместо варфарин с някое от тези лекарства. В същото време Dabigatran (110 mg два пъти дневно) и Apixaban (5 mg 2 пъти дневно) са по-ефективни от Warfarin и рисковете от кървене са по-ниски при приема им. Както Dabigatran, Apixaban, така и Rivaroxaban, в сравнение с Warfarin в тези ситуации, дават по-ниска статистика за усложнения като хеморагичен инсулт. Ривароксабан за профилактика на исхемичен инсулт при наличие на предсърдно мъждене в дози от 20 mg веднъж дневно няма предимства пред варфарин.

При наличие на механични протези на сърдечните клапи, както и при митрална стеноза, преходът от варфарин към нови антикоагуланти е неподходящ.

Как да превключите от един антикоагулант към друг

Терминът нови антикоагуланти включва Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

  • Ако е необходимо да се премине от Варфарин към един от новите антикоагуланти, Варфарин се отменя и се поддържа период, докато INR е по-малко от 2. Когато тази стойност бъде достигната, се предписва един от новите антикоагуланти.
  • Ако трябва да замените нов антикоагулант с варфарин, той просто се добавя към новия антикоагулант, докато се получи INR от 2-3. INR трябва да се следи преди следващия прием на нов антикоагулант с повторен контрол един ден след последната доза нов антикоагулант.
  • Ако се направи преход от парентерални форми на антикоагуланти към нови, тогава първите се анулират наведнъж и се дава нова на следващия ден..

Как да компенсираме грешен прием

Често пациентите (особено възрастните хора) допускат грешки в режима на дозиране на лекарството или просто забравят дали са го приемали изобщо. За да не попаднете в екстремни ситуации на кървене или рязко увеличаване на риска от тромбоза, има определени правила за коригиране на грешките при приемането на антикоагуланти от ново поколение.

  • Ако се пропусне хапче, тогава в никакъв случай не може да се приема двойна доза. Ако лекарството обикновено се приема два пъти на ден (Pradaxa, Eliquis), пропуснатото хапче може да се приеме в рамките на 6 часа след пропуснатото време. За Xarelto същото може да се направи в рамките на 12 часа. Ако това е невъзможно, дозата трябва да се пропусне, а следващата да се вземе според плана..
  • Ако пациентът случайно е приел двойна доза от лекарството два пъти дневно (Pradaxa, Eliquis), следващият прием на лекарството според плана трябва да бъде пропуснат. Ако за Xarelto е изядена двойна доза, не е нужно да пропускате, вземете лекарството както обикновено.
  • Ако пациентът не помни дали е взел хапчето, тогава за Pradaxa и Eliquis не се изисква допълнителна доза, следващата доза от лекарството трябва да бъде само 12 часа след предишната. За Xarelto хапчето трябва да се вземе, следващото трябва да се приеме за 24 часа.

Проблем с кървенето

Както при варфарин, при нови антикоагуланти може да се развие кървене с различна тежест. Ако кървенето е слабо, антикоагулантът ще трябва да бъде отменен. В случай на умерена тежест допълнително се капват еритроми, тромбоцитен концентрат или прясно замразена плазма. Животозастрашаващото кървене изисква концентрат от протромбинов комплекс или хирургично лечение.

Няма специфични антидоти за варфарин (нито Vikasol, нито Etamsilat са подходящи).

Към днешна дата антидотът Idarucizumab е регистриран и използван за Dabigatran в Европа. В Руската федерация регистрацията му е планирана за 2017 г. Най-често лекарството се използва при спешни ситуации (например при животозастрашаващо кървене или спешна хирургична помощ).

Предоперативна подготовка

Всички основни хирургични интервенции изискват преминаване на пациента от варфарин или нови антикоагуланти към парентерални хепарини с ниско молекулно тегло.

Въпреки това, на пациента може да се извърши малка операция, без да се променя антикоагулационната терапия. По-специално, на Варфарин или нови антикоагуланти, пациентите могат да бъдат лекувани:

  • зъболекари (при премахване на 1-3 зъба, инсталиране на имплант, пародонтална хирургия, отваряне на абсцеси на устната кухина),
  • офталмолози (отстраняване на катаракта, при опериране с глаукома).
  • Не изисква антикоагулантна промяна и диагностична ендоскопия.

Какво представляват антикоагулантите, кои от тях се класифицират като директни и индиректни лекарства

За да се избегне появата на кръвни съсиреци, като опасни кръвни съсиреци, в класификацията на лекарствата има фармакологична група, наречена антикоагуланти - списък с лекарства е представен във всеки медицински справочник. Такива лекарства осигуряват контрол на вискозитета на кръвта, предотвратяват редица патологични процеси и успешно лекуват някои заболявания на хемопоетичната система. За да бъде окончателното възстановяване, първата стъпка е да се идентифицират и премахнат факторите на съсирването..

Какво представляват антикоагулантите

Това са представители на отделна фармакологична група, произведени под формата на таблетки и инжекции, които са предназначени за намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване на тромбоза, предотвратяване на инсулт и в комплексната терапия на миокарден инфаркт. Такива лекарства не само ефективно намаляват съсирваемостта на системния кръвен поток, но и поддържат еластичността на съдовите стени. С повишена активност на тромбоцитите, антикоагулантите блокират образуването на фибрин, което е от значение за успешното лечение на тромбоза.

Показания за употреба

Антикоагулантите се използват не само за успешната профилактика на тромбоемболия, подобно назначение е подходящо с повишена тромбинова активност и потенциална заплаха от образуване на тромби, опасни за системния кръвен поток в съдовите стени. Концентрацията на тромбоцитите постепенно намалява, кръвта придобива допустима скорост на потока, болестта се оттегля. Списъкът на лекарствата, одобрени за употреба, е обширен и те се предписват от специалисти за:

  • атеросклероза;
  • чернодробни заболявания;
  • венозна тромбоза;
  • съдови заболявания;
  • тромбоза на долната куха вена;
  • тромбоемболия;
  • кръвни съсиреци на хемороидални вени;
  • флебит;
  • наранявания с различна етиология;
  • разширени вени.
  • Как да популяризирате група Vkontakte
  • Домати в желатин за зимата рецепти със снимки без стерилизация
  • Плетене на една кука

Класификация

Очевидна е ползата от естествените антикоагуланти, които се синтезират от организма и преобладават в достатъчна концентрация, за да контролират вискозитета на кръвта. Въпреки това, естествените инхибитори на съсирването могат да бъдат податливи на редица патологични процеси, поради което е необходимо да се въведат синтетични антикоагуланти в сложния режим на лечение. Преди да определи списъка с лекарства, пациентът трябва да се свърже с лекуващия лекар, за да се изключат потенциалните здравословни усложнения.

Директни антикоагуланти

Списъкът с такива лекарства е предназначен да потиска тромбиновата активност, да намалява синтеза на фибрин и нормалната чернодробна функция. Това са хепарини с локално действие, подкожно или интравенозно приложение, необходими за лечение на разширени вени на долните крайници. Активните компоненти се абсорбират продуктивно в системната циркулация, действат през целия ден, по-ефективни, когато се прилагат подкожно, отколкото през устата. Сред хепарините с ниско молекулно тегло лекарите разграничават следния списък от лекарства, предназначени за приложение на хепарини локално, интравенозно или вътре:

  • Фраксипарин;
  • Лиотон гел;
  • Клексан;
  • Хепаринов мехлем;
  • Фрагмин;
  • Хепатромбин;
  • Натриев хидроген цитрат (хепарин се прилага интравенозно);
  • Клеварин.

Индиректни антикоагуланти

Това са лекарства с продължително действие, които действат директно върху съсирването на кръвта. Индиректните антикоагуланти допринасят за образуването на протромбин в черния дроб, съдържат витамини, ценни за организма в химичния състав. Например, варфарин се предписва за предсърдно мъждене и изкуствени сърдечни клапи, докато препоръчителните дози аспирин са по-малко продуктивни на практика. Списъкът с лекарства е следната класификация на кумариновата серия:

  • монокумарини: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
  • indandions: фенилин, омефин, дипаксин;
  • дикумарини: Дикумарин, Тромексан.
  • Диетични овесени бисквитки
  • Urbech - какво е това, ползите и вредите от ястието. Как да направите Urbech у дома и как да приемате
  • Как да направим косата по-плътна и дебела във фризьора и у дома

За бързо нормализиране на съсирването на кръвта и предотвратяване на съдова тромбоза след инфаркт на миокарда или инсулт, лекарите настоятелно препоръчват перорални антикоагуланти, съдържащи витамин К. В химичния състав. При липса на екстензивно бъбречно заболяване трябва да се подчертае следният списък на пероралните антикоагуланти:

  • Синкумар;
  • Warfarex;
  • Аценокумарол;
  • Неодикумарин;
  • Фенилин.

PLA антикоагуланти

Това е ново поколение орални и парентерални антикоагуланти, които се разработват от съвременните учени. Сред предимствата на такова предписание са бърз ефект, пълна безопасност по отношение на риска от кървене и обратимо инхибиране на тромбина. Съществуват обаче и недостатъци на такива орални антикоагуланти и ето списък с тях: кървене в храносмилателния тракт, наличие на странични ефекти и противопоказания. Освен това, за да се осигури дългосрочен терапевтичен ефект, тромбиновите инхибитори трябва да се приемат продължително време, без да се нарушават препоръчителните дневни дози..

Лекарствата са универсални, но действието в засегнатия организъм е по-селективно, временно е и изисква продължителна употреба. За да се нормализира съсирването на кръвта без сериозни усложнения, се препоръчва да се вземе един от посочения списък от ново поколение перорални антикоагуланти:

  • Апиксабан;
  • Ривароксабан;
  • Дабигатран.

Антикоагулантна цена

Ако е необходимо да се намали съсирването на кръвта възможно най-скоро, лекарите строго по медицински причини препоръчват приема на антикоагуланти - списъкът с лекарства е обширен. Окончателният избор зависи от фармакологичните характеристики на дадено лекарство, цената в аптеките. Цените са различни, но се изисква повече внимание към терапевтичния ефект. По-долу можете да се запознаете с цените в Москва по-подробно, но не забравяйте основните критерии за такава покупка. Така:

Име на антикоагулант - от списъка с лекарства

Видео

Отзиви

Марина, 29-годишна От детството ми съсирването на кръвта е нарушено. Не знаех нищо за антикоагулантите като фармакологична група. Лекарят посъветва да приемате таблетка Аспирин всяка сутрин. Така че продължавам тази процедура от няколко години. Тъй като няма здравословни проблеми, мисля, че това лекарство действа. Евтини и ядосани.

Александра, на 37 години От списъка избрах за себе си лекарството Ривароксабан. Лекарството е ново, но ефективно - осигурява ефективно предотвратяване на тромбоза. В нашето семейство такова заболяване се наследява по женска линия, така че се притеснявах за публично достъпни превантивни мерки предварително. Лекарството е евтино, няма оплаквания.

Виктория, 32-годишна Имам разширени вени от няколко години. Вените не само причиниха силен комплекс за малоценност, но и периодично нараняваха. Лекарството Lioton гел от списъка с директни антикоагуланти ми помогна. Лекарството действа бързо, допълнително облекчава повишената умора на крайниците след работен ден.

Валентина, 41-годишна От списъка с лекарства мога да похваля Варфарин, който действа бързо и точно върху здравословен проблем. Преди година лекарят ми постави диагноза микроинсулт и за мен това беше напълно неочаквано - очевидно тя страдаше на крака. Веднага предписаха това лекарство за бърза рехабилитация. Лекарството помогна, странични ефекти не се появиха, въпреки че бяха заплашени.

Какво представляват антикоагулантите. Списък, имена на лекарства, странични ефекти, класификация

Проблеми със сърцето и съдовата система се срещат често при хората. За профилактика, терапия на тези патологии се произвеждат лекарства - антикоагуланти. Какво представлява, как и колко да се използва е разкрито по-долу..

Какво представляват антикоагулантите, как действат

Антикоагулантите са лекарства, които изпълняват функцията на плазмено разреждане. Те помагат да се предотврати образуването на тромботични възли, да се сведе до минимум появата на инфаркт, инсулт, както и образуването на венозни и артериални запушвания.

Трябва да се отбележи, че предварително образуваните кръвни съсиреци не подлежат на резорбция с помощта на такива лекарства..

Лекарствата се понасят добре и подпомагат здравето на хората, които имат изкуствени сърдечни клапи или имат неправилен сърдечен ритъм. Ако пациентът е прекарал инфаркт или друго сърдечно заболяване (кардиомиопатия), също се предписват антикоагуланти.

Действието на такива средства е насочено към намаляване на способността на кръвта да се коагулира (коагулация), а именно под тяхно влияние намалява вероятността от поява на съсиреци, които могат да блокират пасажите на съдовите връзки. В резултат на лечението рискът от инфаркт или инсулт е сведен до минимум.

Антикоагулантите (какво е това, особеностите на тяхното използване са описани по-долу) са разделени на групи:

  • физиологични - непрекъснато се произвеждат от организма и навлизат в кръвта;
  • патологични - когато се открият в плазмата, те могат да покажат наличието на каквато и да е патология.

Първата група е разделена на:

  • първични (синтезът им се случва постоянно);
  • вторичен (произвежда се след разграждането на факторите на кръвния поток чрез разтваряне на фибрин в него).

Първични природни средства

Тази група фармацевтични продукти е разделена на:

  • инхибитори, образувани в резултат на самовъзпроизвеждане на фибрин;
  • антитромбини - основният фактор на плазмените протеини;
  • антитромбопластини - фактор на плазмената антикоагулационна система.

Ако пациентът има предразположение към намаляване на тези вещества, тогава има вероятност той да развие тромбоза.

Група естествени първични лекарства:

ИмеХарактеристики на произхода
ХепаринТой има клас полизахариди, неговият синтез се случва в мастоцитите. Големият му обем пада върху черния дроб и белите дробове. Увеличаването на концентрацията на това вещество потиска функцията на тромбоцитите, което предотвратява развитието на запушени вени.
Протеин СПроизвежда се от чернодробни клетки, в кръвта е в неактивно състояние. Тромбинът е необходим, за да го активира.
Антитромбин IIIПроизвежда се в черния дроб и се класифицира в гликопротеин алфа2. Намалява съсирващата активност на кръвта, без да влияе на неактивните антикоагуланти.
Протеин SОбразува се от черния дроб.

Вторични физиологични лекарства

Препаратите на групата включват следните активни вещества във формулата:

  1. Антитромбин I.
  2. Антитромбин IX.
  3. Метафактори XIa и Va.
  4. Фебринопептиди.
  5. Авто-2 антикоагулант.
  6. Антитромбопласти.
  7. PDF (вещества, произтичащи от разтварянето на фибрин).

Патологични лекарства

С развитието на тежки заболявания в кръвта се образуват инхибитори от имунен тип, действащи като специфични антитела. Такива тела са предназначени да предотвратяват коагулацията..

Те включват инхибитори VII, IX факториал. По време на заболяванията с автоимунен характер в кръвта се появява патологичен тип протеини. Те имат антимикробни свойства и потискащ ефект върху факторите на съсирването (II, V, Xa).

Антитромбоцитни агенти

Лекарствата намаляват синтеза на тромбоксан и са предназначени за предотвратяване на инсулт и инфаркт, които могат да възникнат от образуването на слепени кръвни съсиреци.

Аспиринът е най-често използваният и рентабилен антитромбоцитен агент. Аспиринът често се предписва на пациенти, които са преживели пристъп. Той блокира образуването на удебелени кръвни образувания в коронарните артерии. След консултация с медицински специалист е възможно да използвате това лекарство в малки дози (за профилактика).

Пациентите, които са претърпели инсулт и заместване на сърдечна клапа, се предписват ADP (аденозин дифосфатни рецепторни инхибитори). Това лекарство се инжектира във вената и предотвратява образуването на съсиреци, които могат да запушат кръвоносните съдове..

Лекарства за тромбоза:

  1. Nugrel.
  2. Тиклопидин.
  3. Клопидорел.
  4. Дипиридамол.
  5. Такагрелор.

Както всяко друго лекарство, антитромбоцитните средства имат редица странични ефекти:

  • постоянна умора;
  • честа проява на киселини в стомаха;
  • главоболие;
  • гадене;
  • болка в корема;
  • рязка промяна в изпражненията;
  • кървене от носа.

При такива прояви пациентът трябва да се свърже с медицински специалист за повторно предписване на лекарства..

Също така има странични ефекти, при които е необходимо да се спре напълно приема на лекарства:

  1. Алергични реакции (подуване на лицето, ларинкса, езика, крайниците, устните, обрив).
  2. Повръщане, особено при наличие на кръвни съсиреци.
  3. Тъмно оцветени или кървави изпражнения.
  4. Наличието на кръв в урината.
  5. Затруднено вдишване и издишване.
  6. Несвързана реч.
  7. Признаци на аритмия.
  8. Пожълтяване, появяващо се на кожата и на бялото на очите.
  9. Болки в ставите.
  10. Халюцинации.

За някои пациенти антитромбоцитните лекарства се предписват от лекар за цял живот, така че те трябва систематично да събират кръв, за да проверят нейната коагулация..

Перорални лекарства от ново поколение

Антикоагулантите (какво е това и принципът на ефекта на средствата върху тялото е описан в статията) са незаменими при много заболявания. Според статистическите показатели повечето от тях имат редица ограничения и странични ефекти. Но производителите елиминират всички негативни аспекти, благодарение на това пускат все повече нови и подобрени продукти от ново поколение..

Всички антикоагуланти имат както положителни, така и отрицателни страни. Учените провеждат допълнителни лабораторни изследвания на лекарства, за да произведат допълнително универсални лекарства за тромбоза и съпътстващи заболявания. Такива лекарства се разработват за малки пациенти (деца) и за тези, които имат противопоказания за употребата им..

Плюсове на съвременните лекарства:

  • сведен до минимум рискът от спонтанен приток на кръв;
  • лекарствата функционират след 1,5 часа;
  • повечето хора, които имат ограничени показания за Warfin, вече могат да приемат нови лекарства;
  • ядената храна и други лекарства не влияят върху ефективността на PNP.

Недостатъци на PNP:

  • постоянно тестване на средства;
  • такива средства трябва да се пият постоянно, без пропуски, тъй като имат кратък период от време на действие;
  • рядко, но има нежелани ефекти, свързани с непоносимост към компонентите.

В списъка с PUP има малък брой средства, тъй като повечето от тях са в етап на тестване. Един от новите продукти е Dabigatran, който е лекарство с ниско молекулно тегло (инхибитор на тромбина). Медицинските специалисти често го предписват при венозни запушвания (с превантивна цел).

Други 2 PNP, които се понасят лесно от пациентите, са Apixaban, Rivaroxaban. Предимството им е, че няма нужда по време на лечението да се взема кръв за риск от нарушения на коагулацията. Те не реагират на други използвани лекарства, което е техният плюс. Лекарствата също така предотвратяват пристъпи на инсулт и аритмия.

Класификация на антикоагулантите: директни, индиректни

Антикоагулантите (какво е това и принципът им на действие са разгледани в статията с информационна цел, поради което им е забранено да се самолекуват) обикновено се разделят на 2 основни подгрупи.

Те са:

  • директно действие (те имат способността да действат директно върху тромбина, намалявайки активността му до минимум, като по този начин разреждат кръвния поток);
  • непреки ефекти (влияят върху синтеза на ензими (страничен произход), които регулират съсирването на кръвта).
Антикоагуланти с пряко и непряко действие: списък

Лекарствата се абсорбират добре от стените на стомаха и в крайна сметка се екскретират с урината.

Директен
  • Хепарини (ниско молекулно тегло).
  • Хирудин.
  • Натриев хидрогенцитрат.
  • Данапародид.
  • Лепирудин.
  • Хепарин.
Непряк
  • Индандиони.
  • Монокумарини.
  • Дикумарини.

Херапинова група

Основният и най-често срещан представител на лекарствата с пряко действие е хепарин. Съдържа сулфатирани гликозаминогликанти с различни размери. Има ниска бионаличност.

Лекарството взаимодейства с голям брой други компоненти, произведени от тялото:

  • плазмени протеини;
  • ендотел;
  • макрофаги.

Лечението с това лекарство не предпазва напълно от тромбоза. Ако тромбът вече се е появил и се намира върху атеросклеротична плака, тогава хепаринът не може да действа върху него.

Препарати от хепариновата група (орални таблетки и мехлеми за външна употреба:

  1. "Венолайф".
  2. "Хепарин" (инжекция).
  3. "Клеварин".
  4. "Хепаринов мехлем".
  5. "Lyoton гел".
  6. "Безпроблемно".
  7. "Долабене".
  8. "Ксарелто".

Олигопептиди

Антикоагулантите (какви са те и как влияят на организма, можете да разберете по-долу) от групата на олигопептидите влияят върху активността на тромбина. Те са силни инхибитори, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. Активните компоненти на лекарствата се събират отново с фактори на кръвосъсирването, променяйки разположението на техните атоми.

Някои лекарства от групата:

  1. "Хирудин".
  2. "Ефегатран".
  3. "Inogatran".
  4. "Tromstop".
  5. "Хирудин".

Тези средства се използват за предотвратяване на:

  • сърдечен удар;
  • разширени вени;
  • тромбоемболия;
  • повторно запушване след пластика на съдовите стени.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Хепарините с ниско молекулно тегло имат повишен бионаличен праг и антитромботичен ефект. В процеса на тяхното използване е възможен рискът от образуване на хемороидални усложнения. Компонентите на лекарствата обикновено се абсорбират и екскретират за дълго време..

Лекарствата от тази подгрупа напълно премахват факторите, допринасящи за необичайно съсирване на кръвта.

Те увеличават синтеза на тромбин и не влияят сериозно на капацитета на съдовите стени. Лекарствата спомагат за подобряване на реологичните свойства на кръвния поток, а също така имат положителен ефект върху кръвоснабдяването на всички органи, като привеждат функциите им в стабилно състояние..

Нискомолекулните хепаринови лекарства са наречени:

ИмеХарактеристика
"Фрагмин"Предлага се под формата на бистър или леко жълтеникав разтвор. Лекарството не трябва да се прилага интрамускулно. Агентът се предписва в увеличени дози за областта на хирургичната интервенция, особено за тези пациенти, които имат риск от кървене.
"Клеварин"Директен антикоагулант, който влияе върху кръвосъсирването. Лекарството действа като неутрализатор на функциите на кръвосъсирването, предписва се при тромбоемболия (профилактика, лечение).
"Клексан"Противовъзпалително лекарство и антитромботик. Преди да започнете да приемате това лекарство, е необходимо да изключите от употреба всички лекарства, които влияят на хемостазата..
ФраксипаринТечен разтвор, антитромботично и антикоагулантно действие. На мястото на инжектиране могат да се появят хематоми и уплътнени подутини, след няколко дни те изчезват сами. Ако в началото на лечението се приемат големи дози от лекарството, тогава може да се развие кървене, но след този ефект изчезва.
"Wessel Douai F"Препаратът с естествен състав се получава от чревната лигавица на животните. Инструментът помага за потискане на фактори, влияещи върху съсирването на кръвта. Компонентите на лекарството насърчават синтеза на простагландини. Те блокират развитието на предварително образуван тромб и се предписват за елиминиране на тромбообразуващите процеси.

Тромбинови инхибитори

Основният представител на тази група е "Грудин". Съставът му съдържа протеин, който се извлича от слюнката на пиявици (медицински). Той е директен тромбинов инхибитор.

"Girudin" има аналози ("Girugen", "Girulog"). Те помагат да се запази животът на пациентите, които страдат от сърдечни патологии. Тези лекарства имат много предимства в сравнение с хепариновата група. Средствата имат продължителен ефект.

Производителите започват да произвеждат орални форми. Ограниченото използване на тези средства може да се дължи само на ценовата категория.

Лепирудин (рекомбинантно лекарство) блокира тромбина и се предписва профилактично при тромбоза. Лекарството е директен инхибитор на тромбина, той го блокира. Лекарството се предписва за предотвратяване на инфаркт на миокарда или за избягване на сърдечни операции поради ангина.

Хирудинови препарати

Лекарствата от тази група имат някои прилики с хепариновата група, имат и антитромботичен ефект. Те имат вещество в състава си, което се произвежда в слюнката на пиявиците - хирудин. Той се свързва с тромбина и го елиминира необратимо. Също така, лекарството частично влияе на други фактори, които влияят върху съсирването на кръвта..

Средства на основата на хирудин:

  1. "Пиявит".
  2. "Жиролог".
  3. "Revask".
  4. Фондапаринукс.
  5. "Аргатробан".
  6. "Ривароксабан".

Всички лекарства се продават не толкова отдавна, така че има малко опит с тяхната употреба..

Списък на непреки антикоагуланти: имена на лекарства

Антикоагулантите (това, което е описано по-горе в статията) с непряко действие се характеризират в таблицата по-долу:

ИмеИмотПриложение
"Фенилин"Бързо се абсорбира в кръвния поток, лесно преминава хистохематологичната бариера и акумулира действието си в тъканите на тялото. Лекарството се предписва за профилактика на тромбоза и усложнения след операция. След терапията пациентите изпитват облекчение от гърчове и изтръпване..Вътре, по определена схема, която ще бъде предписана от специалист.
"Неодикумарин"Под въздействието на лекарството, заедно с намаляване на протромбина, настъпва намаляване на проконвертина, намаляване на интензивността на процеса на коагулация на кръвта и минимизиране на резистентността към хепарин.

Инструментът намалява съдържанието на мазнини в кръвния поток, увеличавайки пропускливостта на съдовите стени.

Вземете лекарството през устата под наблюдението на специалисти и с контрола на протромбина и други показатели, които влияят върху съсирването на кръвта.
"Варфарин"Лекарството блокира образуването на витамин К, от който зависят факторите, влияещи върху съсирването на кръвта. Той минимизира тяхната концентрация в плазмата, поради което процесът на съсирване на кръвта се забавя.Лекарството трябва да се приема през устата, веднъж на всеки 24 часа. Пийте хапчета всеки ден по едно и също време. Продължителността на терапията трябва да се обясни от медицинския специалист, който е предписал това лекарство..

Списък и преглед на директните антикоагуланти

Лекарства с директно действие (антикоагуланти):

  • "Хепаринов маз", се продава в епруветка от 25 g, цената му е от 50 рубли, продуктът се произвежда от руска фармацевтична компания.
  • "Хепарин-Акрихин", произведен под формата на гел за външно приложение, епруветката е с обем 30 g, производител Русия, и цената й от 230 рубли.
  • "Trombless", произведен от руска фармацевтична компания под формата на гел за външно приложение, епруветката е с обем 30 g, цената на това лекарство варира от 250 до 300 рубли.
  • "Venolife" - гел за външно приложение, произведен под формата на туба, чийто обем е 40 g, цената на лекарството се намира на около 350 рубли.

Като лечение и за превенция медицинските специалисти предписват лекарства като:

  • Клексан - инжекция (произведена от френска фармацевтична компания). Лекарството блокира блокирането на кръвоносните съдове чрез тромбоподобни сраствания, променя състава на ензимите, насочени към съсирването на кръвта. Цената на лекарството е 1500 рубли.
  • Fraxiparine се произвежда и от френска компания. Активното вещество помага за разреждане на кръвта и намалява риска от образуване на кръвни съсиреци. Това е инжекционно лекарство, което струва 2200 рубли..
  • Fragmin е американска инжекция, предписана за хора, които са изложени на риск от образуване на кръвни съсиреци. Разходи за средства - 2000 рубли.

Показания за прием

Антикоагулантите се предписват, ако съществува риск от тромбоза и ако:

  • настъпила е сърдечна недостатъчност;
  • има изкуствено имплантирани сърдечни клапи;
  • има хронична стадия на аневризма;
  • установена париетална тромбоза в областта на сърцето;
  • е настъпил обширен инфаркт на миокарда.

В някои случаи лекарствата се предписват като профилактика и лечение:

  • тромбофлебит на краката;
  • разширени вени (разширени вени);
  • тромбоемболия, която се появява след раждане;
  • принудително легнало положение след операция.

Противопоказания

Преди да приеме антикоагуланти, пациентът трябва да премине редица тестове.

Лекарствата са противопоказани за:

  • аневризма (интрацеребрална);
  • заболявания на стомашно-чревния тракт (язва);
  • хипертония (портал);
  • тромбоцитопения;
  • левкемия;
  • тумори (злокачествени);
  • чернодробни проблеми с бъбреците (недостатъчност);
  • високо налягане (повече от 180/100);
  • прекомерно пиене;

Възможни странични реакции

Лекарствата могат да причинят следните проблемни състояния при пациенти:

  • наличието на кръвни съсиреци в урината;
  • тъмно или черно столче;
  • кървави петна под кожата;
  • дълги кръвотечения от носа;
  • кървящи венци;
  • провокиране на повръщане на кръв или кървава кашлица;
  • при жените естеството и количеството на менструалната кръв могат да се променят (продължителността на цикъла и количеството отделяне).

Имам ли нужда от рецепта от лекар?

Тъй като антикоагулантите влияят на съсирването на кръвта, ако не се спазват правилата за прием, може да се отвори кървене (по-често това са вътрешни кръвоизливи). Забранено е самолечението, задължително трябва да се свържете с медицински специалист, който ще даде подробни препоръки. Такива лекарства се отпускат от аптеките без рецепта от медицински специалист..

Дизайн на статията: Олег Лозински

Антикоагулантни видеоклипове

Антикоагуланти: лекарства, механизъм на действие и основни показания:

Статии За Бурсит